包容性知识框架内残疾人社区康复本土化模式研究

徐倩++周沛

摘要：作为一种全面、协调、可持续的发展模式，包容性发展强调起点公平、机会均等、权益共享，这与残疾人社区康复的核心意涵具有逻辑同构性。三十多年来，我国残疾人社区康复逐渐形成了具有中国特色的本土化实践模式。在肯定其巨大成绩的同时，必须意识到其包容性、发展性不足，其在促进残疾人生理功能康复方面重视程度有余，而在促进残疾人可行能力提高、帮助残疾人融入社会、分享社会发展成果、培养权利意识方面重视程度严重不足。因而增强包容性、提升发展性是我国残疾人社区康复的优化方向，可以通过创新体制机制、完善公共服务等路径来实现包容性发展。

关键词：社区康复；社会包容；包容性健康；包容性教育；包容性权益

中图分类号：D669.69文献标识码：A

文章编号：1008-7168（2015）05-0034-06

一、包容性理论与社区康复矩阵的逻辑同构性

作为一种全面、协调、可持续的发展模式，包容性发展（Inclusive Development）强调发展主体的全民性、发展内容的全面性、发展过程的公平性、发展成果的共享性[1]。包容性发展非常重视弱势群体的发展，而加强对弱势群体的人力资本投资、提升弱势群体的可行能力是包容性发展的重要内容。包容性发展关注包括残疾人在内的所有国民的能力提高、发展环境和利益分配，残疾人的社区康复是包容性发展体系的应有之义。作为一种为残疾人康复、机会均等、减少贫困及增加包容性的社区发展策略[2]，社区康复充分利用社区资源，并通过多元化的参与主体和多样化的参与方式来增加低收入或中等收入国家残疾人获得康复服务的机会。创建于2004年，涵盖健康、教育、生计、社会、赋能五部分的“社区康复矩阵图”（参见图1）准确而深刻地体现了抽象化、理论化的社区康复的包容性发展实质。

基于以上理论基础，本文以包容性发展为视角，深入剖析残疾人社区康复的理念，从发展前提、关键、根本、目标以及成果五个逻辑层面，对残疾人社区康复的健康、教育、生计、社会以及赋权五个需求层次，进行理论分析和实践研究，结合我国残疾人社区康复的四种模式提出其今后需要更加包容、更具有发展性的改革方向。

二、残疾人社区康复矩阵包容性嵌入式解读

残疾人社区康复矩阵的关键领域包括残疾人及其家庭的健康、教育、生计、社会与赋权五个层次的内容。社区康复矩阵是建立在包容性、参与性、可持续性、赋权、自我倡导和无障碍环境等重要原则之上，这些原则彼此间相互关联、互补、依存，体现并渗透进矩阵范围内的每个领域和元素活动之中[3]。包容性发展重视可行能力缺乏的弱势群体发展，因此，这个群体尤其是残疾人的健康状况改善、人力资本投资、可行能力增强、社会参与促进、以及权利意识提升，便成为包容性发展的重要内容之一，而这些途径与社区康复的五个关键领域——健康、教育、生计、社会以及赋权恰是相得益彰的。残疾人社区康复矩阵的五个部分是互相联系的有机整体，正如包容性发展的前提、关键、根本、目标和成果是相互作用的连续统一体，不可以割裂开来理解或是断章取义。

1.发展的前提是起点公平：包容性健康

对于残疾人而言，影响其参与公平竞争的首要因素是健康障碍，这些障碍严重阻碍了“发展起点公平”的实现。残疾人通常比一般人群的健康水平低，同时在行使他们的健康权方面会面对不同的障碍[4]。从某种程度上来说，残疾并不是导致残疾人健康状况差的直接原因，而有可能是与难以获得服务和计划有关。在一些低收入国家，只有少数百分比的残疾人能够获得康复和适当的基本服务[5]，绝大多数残疾人及其家人在获得医疗保健服务方面可能面对政策法规不健全、经济环境、物理环境、地理环境、沟通方式以及医务人员不当态度方面的障碍。有些残疾人可能比其他人更容易受到歧视或排斥，他们可能处于双倍或多重的不利境地。残疾人自身有待完善的健康状况加上不利的环境因素，导致其无法拥有平等的健康权，因为这些障碍在起点上就对残疾人造成了极大的不公平。

为了使残疾人获得“公平的起点”，国际社会做出了积极的努力。《残疾人权利公约》（CRPD）中提及残疾人的健康权，要求国家机构确认残疾人有权享有可达到的最高健康标准，不受基于残疾的歧视，并且讲述了国家部门应实行的措施以确保残疾人能获得具有性别敏感性的医疗保健服务，包括与健康相关的康复服务[6]。《社区康复指南》指出，社区康复项目在健康促进、预防、医疗保健、康复和辅助器具五个重要工作领域支持残疾人以达到他们可能达到的最高健康水平。在包容性发展的视角下，健康的个体是发展的先决条件，社区康复在提升残疾人健康水平上的努力就是在为残疾人提供公平的起点和平等的竞争机会，通过一系列的康复实践，使残疾人不输在起跑线上。

社区康复提倡包容性健康，即所有的社区成员无论是何种残损、性别、年龄、肤色、种族、宗教和社会经济地位，都能平等地获得医疗保健服务。社区通过与医疗卫生部门合作，确保所有残疾人能够得到包容、适当和及时的医疗保健服务，提倡健康服务要保障残疾人的权利并且顺应其需要，倡导以社区为本和社区参与。与此同时，整个环境需要更强的包容性，需要变得“无障碍化”，如在有台阶的地方修建坡道、加宽狭窄的通道、重新摆放设施以增加移动空间，使得没有人受到自主或不自主的歧视。

2.发展的关键是机会均等：包容性教育

贫困、边缘化和被歧视是残疾人包容性教育的主要障碍物[7]。根据联合国教科文组织（UNESCO）的估计：“在低收入国家，约90%的残疾儿童没有上学，他们中有许多在完成基础教育前就已辍学，其余的则没有真正学习或者参与，约30%的世界街头流浪儿童有残疾。在成年残疾人中，受过文化教育的比率低至3%，在有些国家女性残疾人受教育比率甚至低至1%。”[7]这些数据显示了残疾儿童教育缺失的严重性以及采取措施确保残疾儿童获得教育的紧迫性。从理论上说，每个人都有受教育的权利，但在社会排斥与社会歧视的氛围中，残疾人往往被看作是例外，甚至家庭成员、残疾人自己都意识不到他们享有受教育的同等权利。发展机会的不平等，决定了残疾儿童比健全儿童的致贫几率要高得多。他们陷入教育缺失或教育不足与贫困之间的恶性循环，却无力通过自身的力量加以改变。为了摆脱这个困境，联合国《千年发展目标》确定了普及初级教育的目标：到2015年，任何地方的所有儿童，不论男女，不论残疾与否，能够完成初级教育所有课程。基础教育是一项基本权利，残疾儿童不能因残疾而被排除在免费的义务教育体系之外[8]。endprint

社区康复是实现残疾人受教育权利、拥有均等机会的重要途径，采用该模式来解决残疾、教育和贫困之间的联系是十分必要与重要的。社会的残疾观念由“个人的、残损的、被排斥的”转变为“集中去除环境中的障碍”，使得残疾人有机会和健全人在平等的基础上行使权利，包括健康权、受教育权等。与此相适应，包容性教育着眼于调整教育体系来适应学生而不是相反。包容性教育是“一个通过增加学习、文化、社区的参与和减少教育的排斥，来应对和解决所有学习者各种需求的过程” [9]。包容性教育默认所有孩子都具备学习的需求和能力；它的供给主体除正式教育系统外，还包括家庭、社区等非正式系统；它承认并尊重儿童之间年龄、性别、种族、宗教、语言、残疾、健康等各方面差异；它促进参与性、无障碍性、包容性的监督和评估过程；它是一个根据文化环境不断演变的动态过程；它是促进包容性社会的一个重要战略组成。包容性教育是包容每一个人，不仅仅是残疾人，它做出特殊努力去找出每一个失学或接近失学的人，努力为他们提供均等的教育机会。

3.发展的根本是能力建设：包容性就业

阿玛蒂亚·森在《自由与发展》中指出：“一个人的可行能力指的是此人有可能实现的、各种可能的功能性活动的组合。可行能力是一种自由，是实现各种可能的功能性活动组合的实质自由。可行能力以可行能力集的形式呈现，由这个人可以选择的那些可以相互替代的功能性活动向量组成。”贫困，可以被看作是对基本可行能力的剥夺。贫困绝不仅仅是收入匮乏或者低下，对基本可行能力的剥夺可以表现为过早死亡、严重的营养不良、长期流行病、大量文盲以及其他失败，这与包容性发展的价值取向背道而驰。在低收入国家，残疾儿童面对教育障碍，残疾青年面对培训障碍，残疾成年人面对就业障碍；更糟糕的是，家庭和社区会认为残疾人无能力学习技能和工作。如果一味地给予包括残疾人在内的社会弱势者物质帮助和收入补偿，而忽视在其收入贫困背后的“能力贫困”，整个社会就要为“短视”付出代价；另外，就业排斥意味着大量生产力流失与收入丧失，也需要大量投入来补偿。关于这一点，森指出，个人应当被看作是参与变化的能动主体，而不应是分配给他们的利益的被动接受者。包容性发展的重要特征之一，就是非常重视弱势群体尤其是残疾人的发展。弱势群体的发展能力比较差，因此，加强人力资本投资、增强其可行能力，便成为包容性发展的重要内容，而工作是其摆脱贫困和保障生活需要最切实可行的手段。

“以发展摆脱贫困、以就业求得保障”理念为残疾人社区康复的“谋生”实践提供了必要性支持。世界银行发布的《1990年世界发展报告》，明确提出减轻贫困的战略就是寻求能保证穷人最丰富的资产——劳动力用于生产建设的发展模式。残疾人在与其他人平等的基础上享有工作权，包括有机会在具有包容性的、开放的、不构成障碍的劳动力市场和工作环境中，为谋生而自由选择或接受工作的权利[6]。残疾人社区康复项目鼓励和促进男女残疾人就业，通过考虑残疾人的需求、向他们提供减贫和发展计划、教育机会、技能获取和工作，帮助其培养可行能力，使他们依靠自己的力量脱离贫困，保障个人及其家庭的生活必需，进而改善社会经济状况。残疾儿童应该被鼓励去学习、参与和为家庭做贡献，残疾青年应该被鼓励、协助去发展技能和开始或回归工作。一个有工作的残疾人有自主可行能力去获得更高质量的生活、维持家庭运转进而主动参与社会、文化、政治交流。

4.发展的目标是全民参与：包容性社会参与

包容性发展需要一个包容性的社会：一个包容并关注每一个人，尤其是那些被忽视、被歧视群体的发展环境与平台。残疾人在社会中面临许多困难，因而他们参与社会活动的机会非常少。残疾人及其家庭成员，特别是那些居住在农村或边远地区的人们，常常不能从发展中受益，而积极融入社会生活对个体发展是至关重要的，参与社会活动的机会对个人身份、自尊、生活质量以及社会地位也会产生很大影响。因此，残疾人包容性发展的本质是确保他们能够长久地参与和融入发展过程。残疾人社区康复的任务是与各方合作，通过为残疾人提供支持和协助以确保无障碍的社会机会，并且能挑战社会污名和歧视，引起社会的积极改变以确保残疾人充分参与他们家庭和社区的社会生活。

5.发展的成果是权益共享：包容性赋能

一直以来，绝大多数的社区康复项目是医疗模式导向（Medical Care Oriented）的，即单纯地为残疾人提供康复服务，较少地考虑康复服务效果与回报。多年来，此种模式确实为残疾人生活带来了很多积极的改变，但同时也促进了“依赖模式”的产生即“给予—接受—再给予—再接受”的思维定式，并没有在实质意义层面上赋予残疾人“包容性权利”。只有残疾人认识到他们自己可以改变他们的状况并将其付诸行动，整个社会为残疾人消除诸如贫穷、教育、社会孤立、个人因素、偏见与歧视、缺少无障碍设施、缺乏榜样、法律障碍等消极因素，赋能才开始。

从“减能（Disempowerment）”到“赋能（Empowerment）”是一个有助于实现残疾人包容性发展的跨越。许多残疾人虽然经常得到来自家庭的有力帮助，但也常因此被过度保护，这在无形之中是一种“减能”：家属的“大包大揽”并未从根本上消除偏见和歧视，他们仍可能被排除在社区生活之外，他们在机会选择和权能赋予上是受限的；他们成为被怜悯的对象和受害者，无法获得实质性的权利，而不是可以改变现状的主体。赋能是一个过程，它包括培养残疾人的权能意识和更高层次的能力建设，使他们能够拥有话语权，意见得到尊重，自立、自主、自控、自由、独立地争取自己的权益；作为对社会作贡献的平等公民和人，能被认可、被尊重，从而进一步提高参与能力、决策能力、控制能力和采取行动以求改变。赋能强调提高残疾人、他们的家庭以及社区能力的重要性，以促进残疾人在各个层面加入主流社会，并保证人人享有公正和权利。

三、本土化残疾人社区康复模式包容性反思与优化

综上所述，社区康复是动员和开发社区系统资源，用包容性发展的眼光，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，在残疾人健康、教育、生计、社会参与、赋能方面所采取的一系列积极措施的有机组合。目前，我国残疾人社区康复事业在深入贯彻国际公约理论内涵基础上，广泛借鉴境外先进经验，结合我国具体国情，整合各方资源，发展出了中国特色的社区康复模式——社区综合服务整合模式。endprint

1.中国特色的社区综合服务整合模式

我国的残疾人社区康复事业已经在城市社区和农村社区广泛地开展起来，其典型模式就是以社区卫生资源为基础的社区综合服务整合模式，这一模式具有三大保障机制。第一，人才保障。即以社区为依托，从包容性社区建设的角度来构建多层次的社区工作者队伍，将康复专业人才吸纳进社区服务人才队伍，融残疾人服务于社区整体服务当中，实现人力资源的优化配置。社区人才队伍也是一个开放的系统，随时吸纳社会义工、志愿者为需要帮助的社区成员提供各种服务。第二，资源保障。包括实体资源（场地、设施等）和服务资源（助残、养老、济贫）保障，社区以综合服务中心为平台，将残疾人康复服务、社区养老、扶贫济困等服务进行有机整合和链接，使社区成为全体社区成员共同的“幸福家园”。

第三，资金保障。社区综合服务中心的建成与发展离不开财政的拨款与支持，同时与各级残联的拨款和设施投入也密切相关，社会各界对包括残疾人社区康复在内的包容性社区建设事业也做出了巨大的贡献。

以社区卫生服务站为依托，社区综合服务整合模式是我国目前社区康复最广泛的实践形式，因其具有就近就地便利性、广为接受的低价特征以及满足基本康复需求的特性而为残疾群体接受，尤其是在我国广大农村地区，社区卫生站的专业康复师与社区工作者，在社区康复中发挥出了巨大的能量。社区卫生服务中心的康复室均配有基础康复训练器材和评估设施，并且配有专职康复师来指导残疾人康复训练。社区卫生服务中心工作者定期对社区所辖范围内残疾人进行康复服务和功能评定，以便有针对性地为辖区内残疾群体提供服务。服务中心同时开设“家庭康复病床”，并定期派基层康复工作者到残疾人家中进行康复治疗。地区残联会同社区管理者邀请辖区附近的综合医院康复科专业医师定期到社区卫生服务中心进行技术指导和培训，结合互联网远程教育使之经常化、模式化、规范化。随着社区康复事业的蓬勃发展，在各级政府组织和残联的大力扶持下，越来越多的社区将残疾人康复资源整合进社区综合服务项目当中，与养老、扶弱、助贫项目一道列入社区服务体系，更好地践行了包容性社区建设，而这种模式渐渐成为现实中“社区康复”的实体形式。

社区综合服务整合模式的突出优势包括以下几个方面。第一，“便利性，促融合”。社区卫生站将残疾人的康复服务融入社区服务体系，以康复带动和促进社区融合，“残健融合”模式使残疾人能够通过享受康复服务来分享社区发展的成果。第二，“广覆盖、较均衡”。广泛便利的区域机构基础设施配合有效的政策、资金、技术支持，使其覆盖广泛，城乡分布较为均衡。第三，“低成本、低费用、高便利”。该模式建设成本相对较低，即在成熟的社区卫生服务站、社区服务中心基础上引进或更新康复医疗设施，由社区基层医疗服务人员提供基本康复服务，残疾人在社区内就可以享受到便利的基础康复服务；第四，“强意识、提质量”。该模式在提供康复服务的同时，广泛普及康复常识及其重要性，增强了社区成员的康复意识，提高了他们的生存质量。与突出优势相对应，此模式也存在一些不容忽视的问题：其发展受制于资金与政策的约束，康复服务的水平普遍不高，设施相对不齐全，内容相对单一，专业康复人员队伍的流动性大，业务素质有待于增强；社区康复仅仅局限于“生存层面”，“发展层面”的教育、就业等相关服务涉及很少；服务效率普遍偏低，缺乏动力机制与激励机制。

2.我国社区康复的改革方向：增强包容性、提升发展性

我国目前的社区康复模式，在覆盖面、可及性、技术性等方面优点明显，政府以及相关部门应该有针对性地从政策、资金、组织等不同层面支持社区康复发展。但在看到这种模式优势的同时，必须意识到其缺陷——包容性、发展性不足。目前我国社区康复模式在促进残疾人生理功能康复方面重视程度有余，而在促进残疾人可行能力提高、帮助其融入社会、分享社会发展成果、培养其权利意识方面重视程度尚有不足。随着社会经济的发展，这个缺陷可能是致命的，人力资本水平低下加上社会参与不足会拉大贫富差距，加剧社会不平等，导致“残疾—贫困”的恶性循环和贫困陷阱。如果这些矛盾问题不能得到及时有效的处理和解决，不仅影响社会和谐稳定，还会影响经济持续发展和人民生活改善。

我国残疾人社区康复增强包容性、提升发展性的抓手就在于体制与机制的协同创新，这就需要优先保证各类公共服务的有效供给，保证残疾人公共服务的可及性与可得性，创造残疾人机会均等的公平发展环境，进而实现全面、协调的发展。公共服务的充分供给远比单纯的残疾人社会保障体系建设更加直接与重要，这关系到起点公平、机会均等，而且其充分发展有助于降低社会保障的财政压力与现实需求。我国社区康复事业需要在残疾人公共服务体制与机制协同创新、不断巩固并提高康复服务水平、继续扩大覆盖面的基础上，以包容性发展的视角重新审视残疾人群体，增强社区康复的包容性、提升发展性，把残疾人视为可以开发利用的“资源”，必须加大对这个群体的人力资本的投资，在包括教育、就业等社会领域，在为其提供公平起点的同时，也为其提供多元化的参与机会，以增强他们的社会融入感。与此同时，增强社区康复事业的全面性、协调性和可持续性，努力构建一个包容、和谐的社会。

参考文献：

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[9]UNESCO.Guidelines for Inclusion： Ensuring Access to Education for All[DB/OL].http：//unesdoc.unesco.org/images/0014/001402/140224e.pdf，20150328.

[责任编辑：杨健]endprint