老年COPD急性加重期合并2型糖尿病患者血浆D-二聚体的动态变化

2015-11-15王彦春张俊峰魏殿军刘春莉

天津医药 2015年7期

王彦春，张俊峰，魏殿军，刘春莉

王彦春1，张俊峰1，魏殿军1，刘春莉2

目的探讨老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并2型糖尿病患者血浆D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）、空腹血糖（FBG）水平的动态变化特点。方法选取单纯AECOPD组（A组）65例和AECOPD合并2型糖尿病组（B组）65例，观察并比较2组入院后第1、3、7、14天D-二聚体、CRP、FBG水平的变化，分析D-二聚体、CRP、FBG的相关关系，Logistic回归分析D-二聚体水平升高的因素。结果B组D-二聚体、CRP、FBG在入院后第1、3、7天均高于A组（P＜0.01）；D-二聚体、CRP值在A组自入院后第7天明显下降，在B组直到第14天明显下降；A组入院后各时间段FBG变化无明显差异，入院后B组FBG呈下降趋势；D-二聚体、CRP、FBG三者间均呈正相关（P＜0.05）；CRP、FBG、p（O2）、年龄是影响D-二聚体水平升高的因素。结论老年AECOPD合并2型糖尿病的患者在抗感染和控制血糖的同时，应注意动态监测D-二聚体水平，有助于改善AECOPD患者的临床及预后，降低病死率。

肺疾病，慢性阻塞性；糖尿病，2型；C反应蛋白质；老年人；D-二聚体

近年来，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并2型糖尿病患者数量日渐增多。有研究发现控制COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的血糖水平有利于感染的控制［1］。D-二聚体是体内发生凝血活化和纤溶活性增强后的降解产物，其血浆浓度的显著升高提示体内存在继发性纤溶功能亢进，是评估血液高凝状态和血栓风险的重要标志物［2］。目前关于AECOPD合并高血糖时机体凝血、纤溶系统变化的研究较少，本文通过动态观察血浆D-二聚体水平的变化特征，以期为临床诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年2月—2014年2月于我院呼吸科确诊为AECOPD的患者130例，其中单纯性AECOPD患者（A组）65例，AECOPD合并2型糖尿病患者（B组）65例。疾病诊断标准：COPD符合中华医学会呼吸学分会2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，2型糖尿病符合中华医学会糖尿病分会2010年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准。排除有肺结核、胸腔积液、间质性肺部疾病、肺部恶性肿瘤、合并严重的心力衰竭、原发性高血压、动脉粥样硬化性疾病、肝硬化晚期、肾衰竭、血液系统等疾病，2周内未使用叶酸、抗凝、抗血小板聚集药物等。所有患者的病情均处于急性加重期，治疗上给予抗感染，化痰、平喘，保持通气等治疗外，合并糖尿病患者住院期间给予胰岛素皮下注射治疗，并积极检测血糖和饮食控制。

1.2方法于入院后抽取空腹肘正中静脉血，用酶测定法检测血脂水平。入院后第1天、第3天、第7天、第14天取晨空腹肘正中静脉血4 mL，采用免疫比浊法测定血D-二聚体和C-反应蛋白（CRP）水平，采用葡萄糖糖化酶法检测空腹血糖（FBG）水平。抽桡动脉血1 mL肝素抗凝后用由血气分析仪测定入院后未吸氧状态下动脉血气指标p（O2）、p（CO2）。用肺功能仪测定第1秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC），各指标的检测均严格按说明书操作。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，入院后不同时期比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以例（%）表示，用χ2检验，采用Logistic回归分析血浆D-二聚体水平升高的影响因素，相关分析采用Pearson相关，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组一般资料比较2组的年龄、性别构成、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血压、病程、FEV1/FVC比较差异均无统计学意义，A组的p（O2）高于B组，p（CO2）低于B组（P＜0.01），见表1。

2.22组入院后D-二聚体动态变化情况入院后不同时期血浆D-二聚体水平变化差异有统计学意义（F时间=58.142），在A、B两组都如此。2组都是入院时最高，随着入院天数的增加逐渐降低，B组D-二聚体值高于A组（F组间=22.158）。从各时间看，除第14天2组无明显差异外，其余各时间点均是B组均高于A组（P＜0.01），组间和处理时间之间存在交互效应（F交互=14.315），见表2。

2.32组入院后CRP动态变化情况2组均在入院后不同时期CRP水平差异有统计学意义（F时间= 110.479）。2组都是入院时最高，随着入院天数的增加逐渐降低。B组CRP水平高于A组（F组间= 45.052），从各时间看，除第14天2组无明显差异外，其余各时间点均是B组均高于A组（P＜0.01），组间和处理时间之间存在交互效应（F交互=17.428），见表3。

Tab.1Comparison of clinical data between two groups表1 2组一般临床资料比较

Tab.2Dynamic changes of D-dimer at different time points after hospital admission in two groups表2 2组入院后不同时期D-二聚体动态变化（n=65，mg/L）

＊＊P＜0.01；F组间=22.158，F时间=58.142，F交互=14.315，均P＜0.05

组别A组B组t第1天2.03±0.82 7.12±1.74 4.625＊＊第3天1.74±0.95 6.79±1.05 3.984＊＊第7天0.84±0.52 5.72±1.34 4.018＊＊第14天0.34±0.24 0.62±0.37 0.452 F 29.586＊＊72.137＊＊

Tab.3Dynamic changes of CRP at different time points after hospital admission in two groups表3 2组入院后不同时期CRP动态变化（n=65，mg/L

＊＊P＜0.01；F组间=45.052，F时间=110.479，F交互=17.428，均P＜0.05

组别A组B组t第1天104.26±29.16 159.23±47.05 5.184＊＊第3天62.15±15.05 132.16±21.54 13.048＊＊第7天9.42±5.12 45.42±15.29 10.624＊＊第14天7.23±3.35 11.49±7.10 0.781 F 98.235＊＊172.019＊＊

2.42组入院后FBG动态变化入院后不同时期FBG水平差异有统计学意义（F时间=8.249），A组不同时期FBG水平差异无统计学意义（F=0.325，P＞0.05），B组不同时期FBG水平差异有统计学意义（F=41.528，P＜0.05），组间比较除第14天无明显差异外，其余各时间点均是B组高于A组（P＜0.01），组间和处理时间之间存在交互效应（F交互=114.157），见表4。

Tab.4Dynamic changes of FBG at different time points after hospital admission in two groups表4 2组入院后不同时期FBG动态变化（n=65，mmol/L）

＊＊P＜0.01；F组间=139.154，F时间=8.249，F交互=114.157，均P＜0.05

组别A组B组t第1天6.42±0.79 15.42±8.95 8.215＊＊第3天5.72±0.65 12.59±4.37 4.327＊＊第7天5.43±0.67 8.23±2.54 4.008＊＊第14天5.03±0.87 5.94±1.87 0.141 F 0.325 41.528＊＊

2.5D-二聚体、CRP、FBG的相关性D-二聚体与CRP、FBG呈正相关（r分别为0.735、0.501，P＜0.05），CRP与FBG呈正相关（r=0.692，P＜0.05）。

2.6血浆D-二聚体水平影响因素的Logistic回归分析以血浆D-二聚体水平（≤0.5 mg/L=0，＞0.5 mg/L=1）为因变量，以性别（男=0，女=1）、年龄、病程、CRP、FBG、TG、TC、LDL-C、p（O2）、p（CO2）、FEV1/FVC、高血压（无=0，有=1）为自变量进行Logis⁃tic回归分析，结果显示CRP、FBG水平高、年龄大是血浆D-二聚体水平升高的危险因素，p（O2）增高是D-二聚体水平升高的保护因素，见表5。

Tab.5Logistic regression analysis of factors affecting increased plasma levels of D-dimer表5 D-二聚体水平升高影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

AECOPD由于长期缺氧、继发感染、高碳酸血症、红细胞增多，加重了血管内皮损伤和微循环淤滞而处于血栓前状态［3］，2型糖尿病患者本身即存在血管内皮损伤、血液高凝状态，凝血和纤溶指标出现不同程度的异常改变，最终会使促凝及抗凝系统失衡，导致血栓形成［4］。近年来COPD合并2型糖尿病患者越来越多，如何更好地评估患者的病情，给予患者及时、适当合理的治疗，减少COPD患者并发心脑血管事件及急性肺栓塞事件的发生尤为重要。本文通过动态观察AECOPD合并2型糖尿病患者血浆D-二聚体水平的变化特征，为临床合理诊断和治疗提供依据。

D-二聚体对体内高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察、预后判断具有广泛的应用价值［5］。本研究结果显示合并2型糖尿病的AECOPD患者血浆D-二聚体水平显著高于单纯AECOPD组，表明高血糖进一步加重COPD患者的凝血与纤溶功能紊乱。动态监测发现D-二聚体水平持续增高，可能原因为感染失控、高血糖、缺氧、脓毒症等导致凝血环境紊乱，促使微血栓形成，且微血栓形成又进一步促进疾病的进展。因此D-二聚体水平可较直接反映AECOPD的严重程度。

本文还发现除血糖以外，CRP、年龄、p（O2）也是引起D-二聚体水平升高的因素，CRP是炎症反应的敏感指标［6］，COPD急性加重多是由于感染引起，炎症可以打破机体内正常生理情况下的凝血系统与纤维蛋白溶解系统的动态平衡，增加机体血管内的凝血倾向，进一步加重机体高凝状态［7］。以上研究说明可能感染程度越重所引起的凝血、纤溶系统越紊乱，使得机体的D-二聚体升高越明显，持续增高时间越长。p（O2）降低引起低氧血症，低血氧可以引起血管内皮细胞损害和功能紊乱，还可使红细胞代偿性增多，血液黏滞度增加。AECOPD合并2型糖尿病患者特别是高龄患者血糖控制不佳，再加上炎症以及缺氧这些因素的共同作用使得其发生血栓栓塞性病变的危险度明显增加。

D-二聚体与CRP、FBG呈正相关，CRP与FBG呈正相关，三者之间可能是一个相互影响、相互促进的关系。本研究显示在AECOPD合并2型糖尿病组，CRP水平明显高于单纯AECOPD组，且动态监测发现CRP持续增高时间更长，可能是高血糖可以刺激炎症细胞因子的释放，CRP在高血糖的情况下增高更加明显，与相关文献报道一致［8］。AECOPD合并2型糖尿病组FBG明显高于单纯AECOPD组，可能是感染极易造成血糖升高，且难以控制。因此AECOPD合并2型糖尿病时，由于多种因素共同作用相互影响，使病情更严重，预后更差［9］。

综上所述，AECOPD合并2型糖尿病者凝血、纤溶系统功能的失衡较单纯AECOPD患者更为严重。故对于合并2型糖尿病的患者尤其要注意在抗感染和控制血糖的同时，动态监测D-二聚体水平，进行适当的抗凝治疗，以减少患者急性事件的发生率，减少并发症及住院时间，改善AECOPD合并2型糖尿病患者的临床及预后，降低病死率。

［1］Singanayagam A，Schembri S，Chalmers JD.Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.2013，10（2）:81-89.

［2］Zhang FZ，Huang Q，Luo J，et al.D-dimer for the diagnosis value of aortic dissection.［J］.Tianjin Med J，2012，40（3）:283-284.［张繁之，黄清，罗骏，等.D-二聚体在主动脉夹层中的诊断价值［J］.天津医药，2012，40（3）:283-284］.

［3］Harrison MT，Short P，Williamson PA，et al.Thrombocytosis is asso⁃ciated with increased short and long term mortality after exacerba⁃tion of chronic obstructive pulmonary disease:a role for antiplatelet therapy［J］？2014，69（7）:609-615.

［4］Eyadiel C，Hamm RM，Scheid DC.In adults with type 2 diabetes mellitus，are patients with poor control more likely to develop ve⁃nous thromboembolism compared to patients with good control［J］？J Okla State Med Assoc，2014，107（2）:65-66.

［5］Keller K，Beule J，SchulzA，et al.Gender-specific differences in he⁃modynamically stable patients with acute pulmonary embolism［J］. Dtsch Med Wochenschr，2014，139（46）:2329-2334.

［6］Nikolakopoulou S，Hillas G，Perrea D，et al.Serum angiopoietin-2 and CRP levels during COPD exacerbations［J］.COPD，2014，11（1）: 46-51.

［7］Hoppe B.Fibrinogen and factor XⅢat the intersection of coagula⁃tion，fibrinolysis and inflammation［J］.Thromb Haemost，2014，112（4）: 649-658.

［8］Sinclair AJ，Conroy SP，Bayer AJ.Impact of diabetes on physical function in older people［J］.Diabetes Care，2008，31（2）:233-235.

［9］Chang C，Yao WZ，Fang TS.Incidence of comorbidities in hospital⁃ized chronic obstructive pulmonary disease patients and correlated risk factors［J］.Natl Med J China，2012，92（14）:943-947.［常春，姚婉真，方天舒.慢性阻塞性肺疾病住院患者合并症的分布及相关危险因素［J］.中华医学杂志，2012，92（14）:943-947］.

（2014-10-28收稿 2014-12-05修回）

（本文编辑闫娟）

The study on dynamic changes of plasma D-dimer in elderly patients with acute exacerbation of COPD combined with type 2 diabetes mellitus

WANG Yanchun1，ZHANG Junfeng1，WEI Dianjun1，LIU Chunli2
1 The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China；2 Tianjin Medical University

ObjectiveTo investigate dynamic changes of plasma D-dimer，C-reactive protein（CRP）and fasting plas⁃ma glucose（FBG）levels in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）combined with type 2 diabetes mellitus.MethodsAECOPD group（n=65）was used as A group，AECOPD combined with type 2 diabetes mellitus group（n=65）was used as B group.Levels of D-dimer，CRP and FBG were observed and compared between two groups in the first day，the 3rd day，the 7th day and the 14th day after hospital admission.The correlation be⁃tween D-dimer，CRP and FBG was analyzed.Logistic regression analysis was used to estimate the factors affecting increased plasma levels of D-dimer.ResultsLevels of D-dimer，CRP and FBG were significantly higher in B group than those of A group in the first day，the 3rd day，the 7th after hospital admission（P＜0.01）.Values of D-dimer and CRP were declined ob⁃viously in A group in the 7th day after hospital admission，but in B group they were declined obviously until the 14th day. There was no significant difference in FBG of A group.The level of FBG was significantly decreased in B group.There was a positive correlation between D-dimer，CRP and FBG（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that CRP，FBG，p（O2）and age were the influence factors for the increased levels of D-dimer.ConclusionIn elderly patients with AECOPD com⁃bined with type 2 diabetes mellitus，we should pay attention to anti-inflammatory and controlling blood sugar，and the dy⁃namic monitoring levels of D-dimer，which helps to improve the prognosis for patients with AECOPD，and reduce mortality.

pulmonary disease，chronic obstructive；diabetes mellitus，type 2；C-reactive protein；aged；D-dimer

R563；R587.1

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.07.023

1天津医科大学第二医院（邮编300211）；2天津医科大学

王彦春（1983），女，硕士，主要从事出凝血疾病及血栓性疾病诊治方面研究