冠脉介入对冠心病患者血流及炎症因子的影响

赵俊文

(云南省昆钢医院(昆明市第四人民医院)，云南昆明，650302)

冠心病是由动脉粥样硬化导致的动脉血管狭窄、堵塞或痉挛，进而引发心肌缺血、缺氧等一系列病变。近年来，冠心病的发病率呈现明显的上升趋势，而随着医学技术的不断进步，冠心病的诊治效果也得到了较大的提升，药物治疗、介入治疗、外科治疗、中医治疗以及基因治疗等方面的治疗技术都取得了长足的进展［1］。急性冠脉综合征(ACS)是因冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破溃、内出血形成血栓而导致冠脉管腔堵塞的一组急性临床综合征，主要包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是临床上常用的ACS治疗方法，已成为重要的重建冠状动脉血运手段，PCI也是临床上治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选方案，能够显著改善患者的冠脉血流、缓解患者的炎症反应。但也有研究［2－3］结果显示，PCI术本身也可能损伤冠脉血管壁并加重炎症反应，并出现尿潴留、迷走神经反射、造影剂相关肾病、造影剂副作用等并发症，还可能会引发心肌损伤甚至心肌梗死。本研究针对PCI干预后冠脉血流及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、白细胞介素-6(IL-6)等炎症因子水平的变化进行了观察和分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月—2013年6月本院收治的择期行PCI术的ACS患者和行冠脉造影的冠心病患者68例作为研究对象，纳入的患者均符合ACS相关诊断标准及PCI术适应证，排除有肝病史或结缔组织疾病史、合并有肾功能不全、近3个月内发生过血栓性疾病或心肌梗死、合并有感染性疾病以及未控制的高血压＞180/110 mmHg的患者。患者的年龄为36～81岁，平均年龄为(61.6±7.3)岁，男48例，女20例。将其中 ACS发病后1～2周内择期行PCI术的患者列为PCI组，共46例;将其中行常规冠脉造影的患者列为CA组，共22例。2组患者在年龄、性别、体质量指数、血压、心率、血脂、血糖、血肌酐、合并基础疾病情况及治疗用药等方面的差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 操作方法

行冠脉造影诊断的患者均应用5F和6F动脉鞘管经右股动脉或桡动脉路径进行冠脉造影，行PCI术的患者均应用6F动脉鞘管经右股动脉或桡动脉通路进行冠脉介入治疗。在操作前，所有患者均给予口服阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗。

1.3 观察指标

测定2组患者术后冠状动脉的校正的TIMI计帧数(cTFC)，对血流情况进行评价，造影速度为30帧/s，以造影剂进入血管时为第1帧，以末端分支以下界标为末帧;应用动脉鞘管采集2组患者术前、术后的外周动脉血样，并通过抽吸导管于冠脉狭窄病变的远端10～20 mm处采集PCI组患者的病变局部血样，所有血样置于肝素抗凝管中，置于冰上以3000 r/min的速度离心10 min去除含血小板的血浆，置于-70℃冰箱中待测，应用酶联免疫吸附法(ELISA)方法(试剂盒购自法国Diaclone公司)检测血样中的IL-6和MMP-9水平。

1.4 统计学分析

本研究所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料应用独立样本t检验进行分析，计数资料应用卡方检验进行分析，观察指标的相关性分析应用Pearson相关分析或Spearman相关分析进行处理，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况及术后冠脉血流的比较

2组患者在穿刺路径方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，PCI组患者使用造影剂量和术后cTFC均显著高于CA组(P＜0.05)，见表1。

表1 2组患者手术情况及术后冠脉血流的比较［n(%)］

2.2 2组患者的血清炎症因子水平的比较

PCI组患者术前、术中、术后的血清MMP-9水平无显著差异(P＞0.05)，CA组患者的术前和术中的外周血清MMP-9水平无显著差异(P＞0.05)，2组患者术前、术后的外周血清MMP-9水平无显著差异(P＞0.05);CA组患者的术前和术后的外周血清IL-6水平无显著差异(P＞0.05)，而PCI组患者术后外周血清IL-6水平较术前显著升高(P＜0.05)，且显著高于CA组患者的术后外周血清IL-6水平(P＜0.05)，PCI组患者术中局部血清IL-6水平显著高于术前或术后的外周血清IL-6水平(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者的血清炎症因子水平的比较

2.3 PCI组患者血清炎症因子水平变化与术后血流的相关性

相关性分析结果显示，PCI组患者的术中局部血样的IL-6水平(r=0.589)、术中局部血样与术前外周血样MMP-9水平的差值(r=0.372)和术中局部血样与术前外周血样IL-6水平的差值(r=0.628)与患者的cTFC呈正相关(P＜0.05)，见表3。

表3 PCI组患者血清炎症因子水平变化与术后cTFC的相关性

3 讨论

ACS是一类由冠状动脉内血栓形成引起的严重心肌缺血性疾病及由此引发的一组严重进展性疾病，ACS是国际公认的严重、致死性急性心血管疾病，具有病情变化快、预后情况不佳、患者病死率高等特点［4］。ACS患者的发病危险因素较多，而且冠状动脉病变一般较严重，三支病变、左主干病变、严重狭窄病变等的发生率较高，在心肌梗死发病后仍可出现心绞痛［5］。ACS患者发生心力衰竭的比例也较高，心绞痛、糖尿病、高血压、血红蛋白、白蛋白、肌酐清除率、局部室壁运动障碍都是与ACS患者发生心衰相关的因素，其中糖尿病、高舒张压是ACS患者合并心衰的独立危险因素［6］。如何降低STEMI等ACS的并发症和死亡率一直是医学界的焦点课题。2012年8月，欧洲心脏病学会公布了《急性ST段抬高性心梗处理指南》;同年12月，美国心脏病学基金会和美国心脏协会联合发表的《2013年美国ACCF/AHA STEMI治疗指南》，分别对急性心肌梗死的处理流程、再灌注治疗、抗栓抗凝治疗等方面提出了新的观点，对近年来的临床研究成果和权威诊治观点做出了新的总结，也提出了ACS治疗研究的新方向［7］。PCI术是治疗急性 STEMI等 ACS患者的重要手段，不论是择期PCI治疗还是急诊PCI治疗均有助于患者心肌功能的恢复，降低患者的再次梗死发生率及病死率［8］，但仍有一部分STEMI患者可在急诊PCI术后出现无复流现象，这与患者的既往心肌梗死史、糖尿病史、术前cTFC、靶病变PCI中存在血栓负荷等因素有关［9］。

异常的炎症反应在ACS的发生、发展过程中扮演着重要的角色，也直接影响着患者的治疗效果和预后情况。近年来的大量研究揭示了ACS患者的免疫细胞和炎症介质的异常变化现象，有研究［10］显示，ACS患者体内普遍存在CD4+T细胞表达和功能的异常，这使CD4+T细胞通过细胞间接触和分泌所发挥的免疫负调节作用出现紊乱，机体内环境的稳定性遭到了破坏。同时，从早期脂质条纹形成到动脉粥样斑块形成、斑块破裂过程中，炎症因子一直在发挥着促进动脉粥样硬化斑块形成、推动斑块向不稳定状态转化、继发血栓形成等重要作用，特别是白细胞介素家族成员的异常表达是其中重要的环节［11］，而且已有研究［12］证实，IL-18等白细胞介素家族成员的血清水平与ACS患者的冠脉病变分支数呈正性相关，可反映患者的疾病严重程度。

IL-6是由T细胞、B细胞、成纤维细胞、造血干细胞、巨噬细胞、肾小球系膜细胞以及内分泌细胞等多种细胞分泌产生的细胞因子，但是主要是由单核、巨噬细胞分泌，具有多重炎性作用，在损伤、修复、免疫应答、炎症反应以及造血中发挥着重要的作用，IL-6还可诱导血管内皮生长因子释放，提高血管的通透性，促使炎性细胞渗出［13］。研究［14］已证实IL-6的异常表达与自身免疫病、肿瘤、神经系统疾病等多种疾病的发生和发展均具有相关性。基质金属蛋白酶是一个大家族，因其需要Ca2+、Zn2+等金属离子作为辅助因子而得名。其家族成员具有相似的结构，可对细胞外基质的各种蛋白成分发挥水解作用，从而成为了与肿瘤扩散和侵袭具有密切关系的炎症因子。目前已有研究［15］证实，MMP-9在动脉粥样硬化、脑卒中等血管性疾病的发生和发展过程中也发挥着重要的作用。同时，还有研究［16］证实，MMP-9的水解细胞外基质作用也使之在心肌细胞外基质胶原重构过程中发挥着重要的作用，MMP与Ca2+共同促进了心室重构、慢性心功能下降的过程。

本研究结果显示，PCI组患者使用造影剂量和术后cTFC均显著高于CA组(P＜0.05)，说明PCI术可显著改善ACS患者的冠脉血流，有助于恢复心肌的供血;PCI组患者术前、术中、术后的血清MMP-9水平无显著差异(P＞0.05)，CA组患者的术前和术后的外周血清MMP-9水平无显著差异(P＞0.05)，两组患者之间的术前、术后的外周血清MMP-9水平无显著差异(P＞0.05);CA组患者的术前和术中的外周血清IL-6水平无显著差异(P＞0.05)，而PCI组患者术后外周血清IL-6水平较术前显著升高(P＜0.05)，且显著高于CA组患者的术后外周血清IL-6水平(P＜0.05)，PCI组患者术中局部血清IL-6水平显著高于术前或术后的外周血清IL-6水平(P＜ 0.05)，说明PCI术对ACS患者的血清MMP-9水平影响较小，而对血清IL-6水平影响较大，术后MMP-9水平较小的变化可能与药物支架和他汀类药物的应用有关，而术中病变局部IL-6水平的大幅度上升可能与PCI术操作引起局部炎症反应加剧有关;PCI组患者的术中局部血样的IL-6水平(r=0.589)、术中局部血样与术前外周血样MMP-9水平的差值(r=0.372)和术中局部血样与术前外周血样IL-6水平的差值(r=0.628)与患者的cTFC呈正相关(P＜0.05)，说明ACS患者PCI术中病变局部的血清IL-6水平及血清MMP-9、IL-6水平与基线外周血清水平的差值与术后患者的冠脉血流具有相关性，这也提示了病变局部的炎症因子变化较在外周血中的变化更显著，病变局部的炎症因子水平的上升与局部PCI操作、血流再灌注引起有关。

综上所述，PCI术可显著改善ACS患者的冠脉血流，局部PCI操作、血流再灌注等因素可引起病变局部血清炎症因子水平的上升，其变化幅度较外周血更加显著。

［1］罗量.冠心病治疗方法的研究进展［J］.基层医学论坛，2013，17(25):3363.

［2］莫世芳，李世胜.阿托伐他汀在经皮冠状动脉介入术中的应用及研究进展［J］.微量元素与健康研究，2014，31(1):67.

［3］罗良初，黄金，童成枝.冠状动脉介入术后并发症的原因分析与护理［J］.护士进修杂志，2013，28(6):551.

［4］陆夏凯，黄海英，赖桂凤，等.急性冠脉综合征的急救护理进展［J］.吉林医学，2014，35(5):1048.

［5］王海艳，朱正炎.急性非ST段抬高心肌梗死冠状动脉病变与临床特点［J］.医学综述，2014，20(2):359.

［6］史云桃，蒋廷波.急性ST段抬高心肌梗死患者合并心力衰竭的危险因素分析［J］.中华老年心脑血管病杂志，2014，16(2):151.

［7］王刚，王冬梅，丁超.急性ST段抬高型心肌梗死的治疗新进展［J］.创伤与急危重病医学，2014，2(1):26.

［8］张克连.急诊冠状动脉介入治疗急性ST段抬高性心肌梗死的临床研究［J］.中国医药指南，2013，11(27):380.

［9］周立英，赖红梅，戴晓燕.急性ST段抬高心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入术无复流影响因素探讨［J］.心肺血管病杂志，2014，33(2):206.

［10］徐林杰，吴继雄.调节性T细胞在急性冠脉综合征中的研究进展［J］.安徽医药，2014，18(3):415.

［11］崔占前.白介素与急性冠脉综合征关系的研究进展［J］.中国循证心血管医学杂志，2014，6(1):114.

［12］杨峰，杨玲，关思虞.白细胞介素-18与急性冠脉综合征的相关性分析［J］.临床和实验医学杂志，2014，13(2):128.

［13］王硕，李时荣.VEGF、IL-6在类风湿关节炎发病中的作用研究进展［J］.山东医药，2014，54(7):94.

［14］高鹏，毛立群，王越，等.IL-6/IL-6受体与相关临床疾病的研究进展［J］.武警后勤学院学报:医学版，2012，21(10):821.

［15］解冰川，李艳敏，王彦永，等.MMP-9及hs-CRP与动脉粥样硬化、脑卒中关系的研究进展［J］.临床误诊误治，2013，26(5):97.

［16］谭永锦，周万兴.钙离子在MMP-9相关心室重构中的作用研究进展［J］.广东药学院学报，2013，29(3):345.