政府购买公共卫生服务的实践探索与优化建议

文茂伟++倪冰校

政府购买公共服务是提高服务质量、实现效率目标的有效形式。近年来，重庆市积极探索政府购买基本公共卫生服务制度安排，取得了明显绩效，证明其对转变服务方式、降低交易成本、实现机会均等具有积极作用，且有利于政府在公共卫生资源配置上向弱势群体和欠发达地区人群倾斜，提升了相应地区基本公共卫生服务的可及性，有效促进了均等化。本文依据充分的实地考察，介绍重庆政府购买公共卫生服务的主要模式、分析它们的特点以及存在的问题，在此基础上提出优化建议，旨在为同类省区政府开展与推进此项工作提供参考。

一、重庆政府购买公共卫生服务的主要模式

（一）九龙坡模式——“服务券+项目合同”综合模式

自2008年以来，重庆市九龙坡区针对公共卫生服务中存在个体性服务与群体性服务的特点，在全区推行“公共卫生服务券+项目合同”综合公共卫生支付模式。公共卫生服务券向个体服务对象提供，对所开展群体性公共卫生服务，由卫计委与提供服务的单位签订项目合同。按照“总量控制、略有节余，分步实施、合理分项，保证基本、突出重点，先行启动、适时调整”的原则，结合服务特点、资金状况和服务能力等因素，通过测算论证，以7比3的比例分配服务券和项目合同经费。基本公共卫生服务补助经费实行专款专用，补助经费标准按单位服务综合成本核定，建立基本公共卫生服务预付制度，采取总额预付和服务券定额付费、项目按人头（合同）付费方式结算资金。2014年，由重庆市卫计委牵头、多个市级部门参与成立的课题组对九龙坡区基本公共卫生服务进行评价，结果显示该区公共卫生的公平性系数达到0.227。

（二）荣昌模式——“计工分”模式

2010年底以来，重庆市荣昌县卫计委针对乡村医生公共卫生补助资金使用效率不高，乡村医生预防保健作用发挥不充分，基本公共卫生服务在农村落实效果较差的实际状况，开展以“计工分”形式量化购买村级卫生服务的探索。一是政府对乡村医生从事公共卫生服务按每人每月400元的标准给予专项补助，布置任务并调动积极性；二是在明确村卫生室和村医职责的前提下，根据国家和地方有关规定，梳理出乡村医生可以提供的23项基本公共卫生服务，纳入政府购买村级卫生服务项目范围；三是确定标准工作量和质量考核方法；四是让符合条件的全部583名乡村医生按照所签订的购买合同提供服务；五是按照“以标准工作量衡量、以具体服务质量修正、以有效服务量分配”的原则，开展统计、督查、考核、分配。重庆市卫计委对荣昌县政府购买村医服务情况的调查显示，乡村医生普遍增强了工作责任感，把公共卫生工作提上了与医疗服务工作同等重要的地位。

（三）黔江模式——“公共卫生服务券”模式

2005年开始，重庆市黔江区在重庆市首次试水发放对象为农村妇女儿童的公共卫生服务券，之后将服务券制度逐步推广到其他基本公共卫生项目服务供应当中。该区的基本做法是先明确组织领导，积极做好宣传发动工作，然后根据经济社会发展状况和公共卫生经费投入力度确定服务对象和服务内容，并按照1张公共卫生服务券提供1次服务的原则，核定和发放不同类别的公共卫生服务券。公共卫生服务券由区卫计委统一印制，按照规定程序进行申报、审批、发放。享受公共卫生服务的对象，可持券在规定时间内到区内任何乡镇卫生院和社区卫生服务中心接受免费服务。基层医疗机构提供免费服务时回收服务券，然后将各类别服务券归类统计。进行结算时，由区卫计委依据公共卫生服务券的回收数量和日常工作考核结果，结合服务对象的服务满意度调查，审定后报区财政局，再由财政部门将公共卫生经费拨付到服务机构。实施“公共卫生服务券”支付模式以来，黔江区基本公共卫生服务项目的完成情况一直位列全市前茅。

二、重庆政府购买公共卫生服务模式的特点

（一）非完全竞争环境中的政府购买服务

从目前重庆市基本公共卫生服务提供主体来看，1167家政府下属乡镇卫生院和社区卫生服务中心（其中卫生院1032所，社区卫生服务中心135所）提供了约70%的公共卫生服务，主要由个人承办的10597所村卫生室和304所社区卫生服务站仅提供约30%的公共卫生服务。无疑，这样的服务主体竞争是不充分的。在这种非完全竞争市场条件下，公共卫生服务供给表现为公立机构主导，在政府力所不及之处，方利用市场机制，吸引非公立医疗卫生服务机构参与。

（二）区分个体性与群体性的服务购买

在政府购买公共卫生服务实践中，由于服务对象性别、年龄、病种不同和服务项目针对性不同，存在公共卫生服务的个体性和群体性差别，这种差别带来了部分服务项目难以量化的难题。针对这一特点，九龙坡区采取了“公共卫生服务券+合同购买服务”方式，有效解决了这一难题。该区将健康教育等7项针对群体的公共卫生服务与服务机构签订合同，对容易量化、针对性强的个体公共卫生服务则采取量化购买。荣昌县针对村级卫生服务提供者以个体为主的特点，采取量化计分的方式，达到了同样的效果。

（三）分离数量与质量的服务量化方法

如何进行货币量化是政府购买服务的难点之一。九龙坡区和荣昌县在各自实践中，适当分离服务数量和质量，以每项服务的标准分值为中介进行量化，未采取直接与货币挂钩的量化购买方式，有效解决了这一难题。两地都是在统计服务数量并以标准分值转化为工作量得分的基础上，再通过服务质量考核系数进行修正，得出有效服务分值，从而在公共卫生服务资金总量不变的情况下按有效服务分值分配资金，顺应了市场规律，提高了资金使用效率。

三、重庆政府购买公共卫生服务实践中存在的问题

（一）缺乏足够的服务机构参与竞争

发展至今，重庆实践探索面临的难点之一是缺乏多元服务主体参与竞争。出现这一局面的客观原因是，在中国这样的发展中国家，符合条件且愿意提供纯公共卫生产品和准公共卫生产品的机构总量不足，尤其是在一些欠发达地区。现有公共卫生服务机构数量偏少，形成了一定程度的市场垄断，加之农村地区、贫困地区医疗卫生服务市场失灵，从而导致政府购买及合同管理存在瓶颈。

（二）服务对象的参与程度有待提高

要保证政府购买基本公共卫生服务制度安排的效率，尤其是在采取“补助需求方”方式时，服务对象的积极参与显得十分重要。由于城乡居民健康意识有待提升，知识普及与宣传力度不足，信息不对称，一定比例的人口缺乏接受基本公共卫生服务的积极态度，领到服务券后闲置甚至遗失的现象较为突出。荣昌县村医共计提供21项免费基本公共卫生服务，据该县卫计委入户调查，村民知晓其中1至5项的占51.7%，知晓11至15项的仅占5%，被调查者无人知晓全部21项服务。

（三）政府部门的管理水平有待提高

一旦采取政府购买公共卫生服务模式，必然要求卫生行政部门将过去直接对服务机构进行人财物管理转化为对服务产出与结果进行管理，如果是通过“补需方”方式实现，则要涉及更大范围、更为复杂的协调、组织和管理工作。这对卫生行政部门的管理能力提出了新要求、新挑战，包括如何建立明确的考核体系和完善的监督机制，如何规避购买过程中出现的“寻租行为”等。此外，提高公共卫生服务信息化管理水平，推进器物和制度、硬件与软件两个层面的精细化管理也势在必行。

（四）公共卫生经费投入不足

由于财政资金投入不足，部分项目公共卫生服务券面值低于提供服务所需实际成本，影响了卫生服务机构执行公共卫生服务券制度的积极性。不仅如此，经费不足使服务券面值偏低，其服务内容难以适应城乡居民的客观需要，影响居民利用服务的积极性。再者，在资金总量不变的情况下，随着服务数量的增加和服务质量的提高，每一有效分值的货币含量势必降低，制约了服务提供者的积极性。

四、优化政府购买公共卫生服务的建议

（一）加大政府财政投入力度

在最狭窄的意义上，基本公共卫生服务具有疾病预防控制功能，是涉及人民群众生活质量和社会劳动力再生产的重大事项，应该在政府财政支出优先性排序上予以必要体现。财政保障是保证公共卫生服务质量的重要决定因素，政府购买公共卫生服务的实施必须建立在政府对公共卫生承担相应的财政责任基础上。核心公共卫生服务项目不应该是一成不变的，随着社会经济的发展、人口结构的变化和居民健康状况改变，有必要及时对“服务包”进行调整。地方政府应根据财政能力的改善增加投入，扩展核心公共卫生服务包的内容。此外，为调动服务机构的积极性，应在对核心公共卫生服务项目进行科学的成本测算情况下，结合当地居民卫生保健需求的增长，同步提高人均公共卫生经费，并调高某些重要的服务项目补助标准，从而促进城乡居民公共卫生服务利用率的提升。

（二）形成购买公共卫生服务动力机制

形成由相应政策体系支撑、可持续运行的动力机制，是推进政府购买公共卫生服务工作的关键；购买什么、向谁购买、为谁购买、如何购买、购买服务的标准，以及如何监控购买过程和服务质量，是完善政府购买服务实施机制需要妥善解决的核心问题。完成这项工作，具体要做到以下几点：首先，制定清晰的战略，明确购买服务的目标，根据目标确定购买公共卫生服务的具体项目和各自的目标人群，从而精细化管理公共卫生服务项目的费用测算和绩效考核，同时建立完善的业务管理和工作考核机制。其次，引入竞争机制，通过适度的政策倾斜鼓励私人部门参与公共卫生服务提供，培育足够的有资质的服务提供方。第三，建立公开透明的信息披露机制和多部门合作机制，强化行政监管能力， 尤其需要做到基层政府职能落实到位。第四，保证购买服务的资金独立运行并自负盈亏，以防止预算约束软化。第五，抑制代理人的机会主义动机，除了行政系统内部监督、法律监督之外，还需要引入社会组织、新闻媒体的第三方监督机制。第六，在技术层面，建立公共卫生信息化平台，以便各项数据的统计与查询，以便上级部门对机构、岗位及具体工作人员定量和及时的评估。

（三）重视非正式制度建设

无论是“公共卫生服务券”还是“合同购买”支付方式，均属于具有强制性的正式制度，要让这些制度安排有效发挥作用，还需要非正式制度的配合。比如，通过广泛、深入的知识普及，转变公众的公共卫生观念，帮助他们增强健康意识和自我保健意识，养成主动关心自身权益、主动持券到卫生服务机构接受服务的习惯，变被动接受宣传为主动要求服务，从而增强城乡居民，特别是贫困地区农民对公共卫生服务的可及性。公共政策唯有通过城乡居民广泛参与形成的有效实施，才能建立反馈回路，对政府决策体系产生新的输入。在此意义上，负责草拟公共卫生政策的卫生行政部门越是能动员老百姓参与，在政府决策过程中话语权越大，越能达到争取更多资源、优化政策的目的。公共卫生投入具有正外部性，但由于其比较隐蔽，至今政府组成部门和城乡居民对此均重视不足或认识滞后，改变这一局面需要卫生行政部门做耐心细致的工作。

（四）选择合理的支付方式组合

优化公共卫生服务费用支付方式，一是根据公共卫生服务项目不同选择补供方或补需方。公共卫生服务项目是补需方还是补供方，应结合区域人群特征、公共卫生各项工作开展的成熟度、居民接受服务的程度区别对待。服务条件成熟尤其是居民乐于接受的项目，可以选择补需方，如预防接种、老年保健等。服务条件尚不成熟、服务项目缺乏吸引力、居民服务接受主动性较差的项目，可以选择补供方，如传染病防治、健康教育、突发事件处置、卫生信息管理等。选择补供方或补需方，服务可及性和服务积极性是否增强是出发点与立足点。二是经费支付宜预付制和后付制相结合。我国大部分县域还没有实质性推进基层医疗卫生机构绩效工资改革，在中西部地区，人员工资普遍未能全额保障到位，致使基层医疗卫生机构不得不依赖医疗服务生存，客观上令他们“无心”和“无钱”从事基本公共卫生服务。因此，各级政府分担的基本公共卫生服务经费应在年初安排并拨付到位，县级政府财政部门也应在年初把大部分经费预付给基层医疗卫生机构，少部分资金通过绩效考核后进行支付，如此方能保障基层医疗卫生机构有心有钱办事。这样的制度安排看似小事，其实是十分重要乃至关键的“地方性知识”。

本文系2013年重庆市社会科学规划项目“执政党领导力发展与国家治理现代化研究” （2013PYZZ09）的阶段性成果。

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作 者：文茂伟，重庆行政学院副教授、博士

倪冰校，中共重庆市委党校硕士研究生

责任编辑：胡 越