113例老年糖尿病患者合并无痛性急性心肌梗死的心电图特点及临床表现

时慧 李冬娟 孟庆慧 杨丽

糖尿病由于病程长、病因复杂、冠状动脉受损严重且波及范围广、痛阈较低，患者在发生急性心肌梗死(AMI)时往往没有典型的症状(持续性胸骨后或心前区压榨样疼痛)，导致胸痛的发生率较非糖尿病人群低［1］，因此常给临床诊断造成一定的困难，容易被忽略而导致误诊，延误了患者的治疗。为了尽早更好地掌握老年糖尿病患者合并无痛性急性心肌梗死的心电图特点及临床表现，现就113例老年糖尿病患者合并无痛性急性心肌梗死的资料进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2004年5月至2015年5月在我院门诊及住院治疗确诊为糖尿病合并急性心肌梗死患者262例。按有无胸前区疼痛分为两组:胸前区无疼痛组(A组)113例(43.1%)，其中男81例，女32例，年龄69～79岁;胸前区疼痛组(B 组)149例(56.9%)，其中男106例，女43例，年龄67～82岁。所有病例均行心电图、心肌酶学等检查，并结合临床表现，其诊断均符合WHO诊断标准。

1.2 方法

采用日本光电ECG-9020P型自动分析12导联心电图机进行记录，必要时加做后壁导联(V7～V9)和右室导联(V3R～V5R)，以便收集所有患者的心电图，分析老年糖尿病患者合并无痛性急性心肌梗死的心电图定位情况。同时，详细询问113例老年糖尿病合并无痛性急性心肌梗死患者的临床表现。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梗死范围比较

A组梗死以下壁最多见，约占42.5%;B组以前壁最多见，约占52.3%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);右室壁心肌梗死两组发生率差异无统计学意义;A组比B组非ST段抬高及梗死部位多，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组梗死面积、梗死部位的比较 n(%)Tab.1 Comparison of infarct sizes and sites between the two groups

2.2 临床表现比较

A组胸痛、心悸、晕厥的发生率较 B组低，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);A组胸闷、气短、牙痛、恶心呕吐的发生率较B组高，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者主要临床表现的比较 n(%)Tab.2 Comparison of main clinical manifestations between the two groups

2.3 再发急性心肌梗死及病死率的比较

A组再发急性心肌梗死18例(15.9%)，B组36例(24.2%)，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。A组死亡 24例(21.2%)，B 组死亡 11例(7.4%)，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死的典型临床特点为持续性胸骨后疼痛或心前区压榨性疼痛。临床上部分老年患者无胸痛症状甚至无任何症状，称之为无痛性急性心肌梗死［2］。糖尿病患者，尤其是病程长、心血管危险因素多、糖尿病并发症多的患者特别容易发生猝死。心脏搏动受心脏自主神经的控制，但约有20%～40%的糖尿病患者合并自主神经病变，尤其是心血管自主神经病变。这种神经病变可引起糖尿病合并无痛性急性心肌梗死和猝死，这是糖尿病患者死亡率升高的一个重要原因。对于没有糖尿病的冠心病患者，一旦出现心肌严重缺血，患者会感到胸痛、憋气等，出现临床上所谓的心绞痛，从而迫使患者停止活动，使心肌缺血得以缓解。但糖尿病患者心肌缺血严重时，患者依然没有自觉症状，以至最终引发心肌梗死甚至死亡［3］。

本研究显示A组胸闷、气短分别占85.8%和77.9%，这是由于无痛性急性心肌梗死临床表现不典型，加之老年人反应迟钝、痛觉反应敏感度低、意识不清晰等，给治疗带来一定难度，这也是老年无痛性心肌梗死患者预后较差的重要原因之一［2，4］。A组患者以下壁急性心肌梗死最多见，多部位梗死及非ST段抬高亦多见，分别占本组的42.5%、25.7%和43.4%，这与心脏下壁贴近膈肌，发生急性心肌梗死时膈肌受刺激而出现胃肠道症状，如恶心、呕吐等有关，因此A组患者以消化道症状为临床首发症状。老年糖尿病患者合并无痛性急性心肌梗死病死率高。本组262例老年患者总病死率与文献报道基本符合，其中A组病死率明显高于B组(21.2%vs.7.4%)，其原因可能为无痛性心肌梗死患者常无胸痛症状以致延迟就医，延误治疗时机，往往发现时已到晚期，心脏坏死已经不可逆转;部分患者可以完全无症状，以致漏诊率较高，亦与病死率升高有关。

据文献报道，无痛性急性心肌梗死的死亡率明显高于有典型急性心肌梗死症状者，无痛性急性心肌梗死住院死亡率可高达64.9%［5］，因此早期识别无痛性急性心肌梗死十分重要。如在溶栓时间窗内尽早(30～90 min)完全(血流达TIM 3级)及持续开放，可缩小梗死面积、改善心功能，可使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂的发生率明显降低，出院后运动耐力和生活质量得到改善［6－7］。

综上所述，当老年糖尿病患者发生消化系统的临床症状，不明原因的牙痛、头痛、肢体痛及伴胸闷、烦躁的临床症状时，临床医师务必要高度警惕，根据年龄、性别、病史等进行综合分析，并做心电图及心肌酶谱进行排查，必要时加做右室后壁;若发现Q波及ST段抬高等异常心电图改变，应结合临床检验指标心肌酶谱加以综合分析和判断，尤其是心肌同工酶的升高，对无痛性急性心肌梗死的诊断很重要。通过心电图、心肌酶谱的综合分析，尽早检出老年糖尿病患者合并无痛性急性心肌梗死，及时进行再灌注治疗，以提高患者的治愈率、降低死亡率。

［1］赵通洲，闫月玲，王学梅.糖尿病合并无痛性急性心肌梗死17例临床分析［J］.中国医师进修杂志，2008，31(5):56－57.

［2］刘中香，吴利平.老年无痛型心肌梗死临床分析［J］.临床合理用药，2013，6(12C):15 －16.

［3］段娜，侯爱洁，李占全.急性非ST段抬高心肌梗死合并糖尿病患者药物与介入治疗临床疗效比较［J］.中国医药科学，2015，5(2):7 －9.

［4］陈纯娟，余伟，王伟.中青年和老年急性心肌梗死患者危险因素及血脂对比分析［J］.中国当代医药，2015，22(10):45－46.

［5］陈铁汉.影响心力衰竭预后的因素(附477例报告)［J］.中国医师杂志，2005，7(5):667 －668.

［6］颜翠萍，宿海峰.青年急性心肌梗死患者危险因素、冠脉造影及心功能特点分析［J］.中国现代医生，2015，53(19):30－32.

［7］王小雨，姜春玉，李小莉，等.急性ST段抬高型心肌梗死心电图与冠状动脉造影的相关性研究.中国现代医生，2015，53(20):17 －19.