ST段抬高指数回落对急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的预测价值

赵秋实 王大杰 孙剑萍 李新东 石颖秋

ST段抬高指数回落对急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的预测价值

赵秋实 王大杰 孙剑萍 李新东 石颖秋

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者ST段抬高指数(∑STI)与其左心室功能的相关性。方法 选择72例初发急性STEMI接受急诊直接冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，根据直接PCI术后∑STI回落的情况分为ST段回落组和非ST段回落组。观察两组患者年龄、性别、吸烟史、前壁心肌梗死、高脂血症病史、高血压病史、心绞痛病史、CK-MB、2型糖尿病病史、发病至就诊时间、Killip分级、住院期间及直接PCI术后6个月左室射血分数(LVEF)。结果 两组患者年龄、性别、梗死部位、心绞痛病史、CK-MB、Killip分级等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而ST段回落组患者住院期间LVEF及直接PCI术后6个月LVEF均明显高于非ST段回落组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ∑STI对急性STEMI患者的左心室功能有较好的预测价值。

ST段抬高指数；急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗；左室射血分数

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)再灌注治疗的目的就是恢复梗死相关动脉的前向血流与心肌组织灌注。再灌注治疗的成功不仅取决于心外膜血管的开通，更重要的是心肌微循环水平的灌注；只有心肌组织获得了良好的灌注，才能挽救濒临坏死的心肌、缩小梗死面积，并改善早期和长期预后[1]。常规心电图抬高的ST段回落与否与心肌微循环再灌注有关，对急性STEMI患者的预后有良好的预测价值，是预测血运重建治疗后心肌再灌注最简便的指标[2]。本文旨在探讨急性STEMI患者ST段抬高指数(∑STI)回落与其左心室功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

所有病例均为2013年2月至2014年11月在我院心血管内科住院并接受急诊直接冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)且资料完整的初发急性STEMI患者，其中男42例，女30例。根据直接PCI术后∑STI回落情况分为ST段回落组和非ST段回落组。ST段回落组49例，其中男28例，女21例；非ST段回落组23例，其中男14例，女9例。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：① 符合急性STEMI诊断和治疗指南[3]；② 无介入治疗和抗凝、抗血小板治疗的禁忌证；③ 所有患者发病时间在12 h以内，均无陈旧性心肌梗死病史；④患者同意接受急诊直接PCI治疗，并签字同意参加本临床研究。

排除标准：① 严重的肝肾疾病及凝血障碍；② 术前心电图导联ST段抬高<2 mm；③ 其他影响ST段变化的因素，包括完全性左束支阻滞、预激综合征和起搏心电图等；④ 合并急性心肌梗死机械并发症或心源性休克者；⑤ 其他不适合行直接PCI治疗者。

1.3 研究方法

1.3.1 两组治疗方法的选择 所有病例均于入院后立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，行常规18导联心电图检查并标记导联位置后行急诊直接PCI治疗。PCI术后2 h在原标记导联位置再行常规18导联心电图检查。

1.3.2 仪器及设备 采用美国GE公司生产的数字减影造影机和上海微创公司生产的西罗莫司药物涂层支架。

1.3.3 ST段回落判断 两组分别于入院时、PCI术后2 h内做常规心电图。ST段抬高以T-P段为等电位线，测量J点后80 ms的ST段抬高电压，单位为mm。ST段抬高指数(∑STI)计算方法：每一导联连续三个波群的ST段抬高值相加求其平均值，得到该导联的ST段抬高值，将同一份常规心电图各导联抬高的ST段振幅之和除以该份心电图ST段抬高的导联数的值即为∑STI。将直接PCI术后心电图与入院时心电图比较：∑STI回落<50%为∑STI无回落，回落≥50%为∑STI回落。

1.3.4 患者心功能测定 两组患者均分别于住院期间及直接PCI术后6个月，应用二维超声心动图面积长轴法计算心脏左室射血分数(LVEF)。

1.3.5 观察指标 患者年龄、性别、吸烟史、前壁心肌梗死、高脂血症病史、高血压病史、心绞痛病史、CK-MB、2型糖尿病病史、发病至就诊时间、Killip分级等一般情况及∑STI回落情况、住院期间和直接PCI术后6个月LVEF。

2 结果

2.1 两组患者临床基本特征

两组患者的年龄、性别、吸烟史、前壁心肌梗死、高脂血症病史、高血压病史、心绞痛病史、CK-MB、2型糖尿病病史、发病至就诊时间、Killip分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者左心室功能观察指标比较

ST段回落组住院期间LVEF明显高于非ST段回落组(P<0.05)。直接PCI术后6个月LVEF也明显高于非ST段回落组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

急性STEMI治疗的首要目标是早期、完全的再灌注。早期再灌注可改善急性心肌梗死患者的左心室重构、改善左心室功能和远期预后[4]。但是即使急诊直接PCI成功地使心外膜冠状动脉血流恢复TIMI3级， 但仍有部分患者心肌细胞与微循环平均灌注不足，缺血心肌不能得到有效再灌注，心肌坏死范围大且坏死较为彻底，导致左心室重构和左心室功能受损加重，极大影响了介入治疗的近期及远期效果；其机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿有关[5]。Ito等[6]观察到急性心肌梗死患者接受急诊直接PCI术后,及时开通了梗死相关动脉并恢复了冠状动脉前向血流(TIMI 3级)，但仍有16%～30%的患者存在为心肌对比超声显像(myocardial contrast echocardiograph，MCE )所证实的心肌组织水平灌注不良。因此，在PCI围手术期如何快速和准确地判断再灌注治疗的效果，一直是困扰临床医生的难题。

表1 两组患者临床基本特征比较Tab.1 Comparison of clinical basic features between the two groups

表2 两组患者左心室功能观察指标比较 %Tab.2 Comparison of the observation index of left ventricular function between the two groups

近年来，多种手段，如改良的TIMI帧计法、TIMI心肌灌注“blush”分级( TMPBG )、核医学的SPECT /ECT、MRI技术、MCE和冠状动脉内Dopple压力导丝技术等应用于急性STEMI再灌注的情况评估。然而，这些技术设备昂贵、难以操作且多数只能应用于在PCI术中立即出现的无复流现象，不易在PCI术后心血管病房临床诊疗中推广应用。有研究表明，常规心电图上的ST段回落可以反映心肌组织再灌注水平，而STEMI心功能恢复与心肌微循环灌注密切相关，常规心电图检测ST段回落不仅是最直接和简便的测量方法，而且具有较高的准确性[7-9]。

本文旨在探讨急性STEMI急诊直接PCI术后∑STI回落与其左心室功能的关系。与以往研究大多针对急性心肌梗死溶栓后不同，本研究的对象均是急性STEMI行急诊直接PCI的患者，且ST段回落判断的指标选用∑STI，比单纯比较相邻两个导联抬高的ST段回落更客观。研究结果显示，ST段回落组住院期间LVEF明显高于非ST段回落组，直接PCI术后6个月LVEF也明显高于非ST段回落组，这表明该组患者缺血区域心肌组织的微循环功能得到明显改善，缺血心肌获得了较完全再灌注，挽救了濒临坏死和严重缺血的心肌组织，缩小了梗死范围，左心功能也较非ST段回落组明显改善；揭示了∑STI回落对急性STEMI患者的左心室功能有较好的预测价值。因此在临床实际工作中，急性STEMI急诊直接PCI术后除观察患者胸痛症状有无缓解，是否存在低血压、休克、心脏传导阻滞和室性心律失常等症状以及心肌损伤标志物动态演变以外，还可以利用常规心电图这一最简便易行的方法来测量∑STI回落程度， 从而在术后早期判断缺血心肌再灌注情况， 进而预测急性STEMI急诊直接PCI术后心功能恢复情况；其不仅降低了搬动患者易引起猝死的风险，为及时有效的治疗节省了时间，而且也避免了进行其他检查所造成的不必要的浪费。但基于本研究样本量偏小，ST段抬高指数回落对急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的预测价值有待于更大规模的随机临床试验来证实。

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Clinical value of ST-segment elevation index fall in predicting left ventricular function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients

ZhaoQiu-shi1,WangDa-jie2,SunJian-ping1,LiXin-dong1,ShiYing-qiu3(1. Department of Electrophysiology, 2. Department of Cardiology, 3. Ultrasound Room, Yancheng Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University, Yancheng Jiangsu 224000,China)

Objective To investigate the relationship between ST-segment elevation index(∑STI) and left ventricular function for acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) patients. Methods According to the circumstance of ∑STI fall after percutaneous coronary intervention(PCI), 72 acute STEMI patients who had undergone emergency treatment of PCI directly were divided into ST-segment fall group and non-ST-segment fall group. The following items were observed in the two groups, including age, sex, history of smoking, anterior myocardial infarction, history of hyperlipidemia, history of hypertension, history of angina pectoris, CK-MB , history of type 2 diabetes, onset & visiting time, Killip classification, and left ventricular ejection fraction(LVEF) in hospital and 6 months after direct PCI. Results No statistically significant difference in age, sex, infarct sites, history of angina pectoris, CK-MB, Killip classification, etc. was existed between the two groups(P>0.05). However, LVEF of ST-segment fall group in hospital and 6 months after direct PCI were significantly higher than that of non-ST-segment fall group, with statistically significant difference(P<0.05). Conclusion ∑STI has great clinical value in predicting left ventricular function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients

ST-segment elevation index; acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; left ventricular ejection fraction

R540.41

A

2095-9354(2015)06-0440-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.012

2015-07-24) (本文编辑：李政萍)