上海保监局关于加强反保险欺诈工作的实施方案

2015-11-03

上海保险年鉴 2015年00期

关键词：同业公会欺诈实施方案

第一章　总则

第一条为了更好地保护保险消费者合法权益，防范保险行业经营风险，化解社会矛盾纠纷，服务城市安全管理，根据《中国保监会关于印发〈关于加强反保险欺诈工作的指导意见〉的通知》(保监发[2012]69号)，特制定本实施方案。

第二条上海保险业反欺诈工作探索构建大数据智能化反欺诈模式，加强信息化建设及行业制度建设，建立健全反欺诈组织体系，注重事前预防、事中遏制、事后打击相结合，逐步形成具有上海特点的保险业反欺诈长效机制。

第三条本实施方案适用于上海地区经营保险业务的保险公司(包括省级分公司、省分级别营业部、在沪未设立分公司的总公司和航运保险中心)、上海市保险同业公会(以下简称为“市保险同业公会”)、上海市保险学会及上海航运保险协会等保险行业组织。

第四条上海保监局负责领导、监督上海地区反保险欺诈工作，组织建立并完善与地方政府及其他金融监管部门的反保险欺诈协作机制。

第二章　保险公司反保险欺诈工作

第五条保险公司主要负责人对反欺诈工作负总责，同时应指定一名班子成员作为本公司反欺诈工作直接负责人。

第六条保险公司应指定一个内设部门作为反欺诈职能部门，并在该部门设立反欺诈岗位。

保险公司应建立健全反欺诈内部管控制度，优化反欺诈工作流程，明确各部门、各岗位的工作职责。核保、理赔、财务、信息科技、人力资源等部门应在其职责和业务范围内给予反欺诈职能部门应有的支持。

第七条保险公司应评估公司内部、相关机构及个人实施欺诈的风险。加强承保理赔管理，针对经营管理重点环节和关键岗位人员采取严格管控措施。提高现场查勘率及复勘率，建立查勘定损员考核机制，强化涉及人伤案件的过程跟踪，完整收集认真甄别重要理赔单证。针对中介业务合作对象或第三方外包服务商的委托权限，应根据其风险程度和消费者需求分级设置合作权限。

第八条保险公司应加强反欺诈信息系统建设，强化基础数据管理，确保按照行业统一标准采集并上传保险欺诈风险数据，积极为行业反欺诈信息平台提供有效数据和技术支持。

第九条保险公司应充分应用行业反欺诈信息平台，在大数据分析的基础上，研究建立欺诈风险监测预警机制，科学设置欺诈风险监测指标，并根据风险监测情况，分析危害程度，及时发出预警信息，并及时向保险行业组织和上海保监局报告欺诈线索。

第十条保险公司在日常经营管理过程中发现涉嫌保险欺诈犯罪的，应及时向公安部门和司法机关报案。

第十一条保险公司应遵守市保险同业公会建立的行业反欺诈规则。积极参加本市反保险欺诈中心的建设，在反欺诈制度建设、欺诈线索串并、欺诈案件调查等方面共同配合，打击保险领域欺诈行为。

第十二条保险公司应积极参与市保险同业公会行业反欺诈外部合作机制建设，注重反欺诈工作与社会管理有效结合，合理调配人力、物力，确保工作顺利开展。

第十三条保险公司应加强反欺诈宣传教育工作，将反欺诈宣传教育纳入年度工作计划。建立与新闻媒体的宣传合作机制，进行反欺诈专题宣传，发布反欺诈工作动态，剖析典型案例，宣传反欺诈工作成效，增强保险消费者反欺诈意识和能力。

第十四条保险公司应建立反欺诈工作的内部审计制度，定期开展欺诈风险审计。

第十五条保险公司应根据上述要求，定期分析、评估欺诈风险，及时总结反欺诈工作开展情况，汇总反欺诈相关数据，于每年1月15日前向上海保监局报送上一年度反欺诈工作年度报告和报表(附件)，主要包括以下内容：

(一)基本情况。包括年度欺诈案件情况，欺诈行为的特点、类型和产生原因，典型案例等；

(二)工作开展情况。包括：反欺诈工作的组织和开展情况，制度机制建设情况，反欺诈经验做法和取得的成效；

(三)有关建议。包括：反欺诈工作存在的困难和问题，加强反欺诈工作的意见建议。

第三章　保险行业组织反保险欺诈工作

第十六条市保险同业公会是保险行业反欺诈工作的组织协调机构，应成立反保险欺诈专业委员会，制定行业反欺诈工作规则，组织会员单位配合公安部门，协调推进成立反保险欺诈中心，建立反欺诈外部协作机制，共同开展反保险欺诈工作。

第十七条市保险同业公会应组织会员单位搭建行业反欺诈信息平台，建立反欺诈数据库，完善风险数据采集，建立数据上传标准，构建数据质量评价机制，实现保险欺诈大数据的查询、串并、分析、预警等功能。通过信息技术建设保险公司与中国保险信息技术管理有限公司上海分公司等单位的数据对接，实现跨公司、跨行业的风险数据融合，逐步推进跨地区的反欺诈信息化合作，增强反欺诈工作打击威力。

第十八条市保险同业公会应联合相关单位加强对本市交通事故保险快速理赔服务中心的信息化管理，推动建立反保险欺诈分中心，积极发挥理赔中心的反欺诈职能。

第十九条市保险同业公会应按季在业内发布反欺诈预警通报，通报内容包括典型案例、工作经验、欺诈风险点等。

第二十条市保险同业公会应加强保险从业人员反欺诈技能培训和职业道德教育。建立健全保险从业人员行业信用记录和评价机制。

第二十一条市保险同业公会应探索建立行业反欺诈调查的专门机构，探索委托第三方机构协助行业开展案件调查和法律咨询，建立健全行业举报制度，建立反欺诈专项基金，提高行业反欺诈工作专业水准和工作效率。

第二十二条上海航运保险协会应探索建立国际航运保险反欺诈交流合作机制，加强与国际航运保险反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作。其他工作可参照对市保险同业公会的要求开展。

第二十三条上海市保险学会应加大行业反欺诈工作宣传力度，推动反欺诈学术研究，加强行业内外反欺诈交流活动。