脑卒中相关肺炎危险因素及防治措施

奚岳芬　张益峰　秦琳　虞志艳

脑卒中相关肺炎危险因素及防治措施

奚岳芬张益峰秦琳虞志艳

目的 探讨脑卒中相关肺炎的发生率、危险因素及防治措施。方法 回顾性分析2013年12月至2014年11月脑卒中816例患者的临床资料，探讨脑卒中相关肺炎的发生率、危险因素及防治措施。结果 脑卒中相关肺炎与年龄、慢性支气管炎、意识障碍、大面积脑梗死、吞咽障碍、高血脂相关，与性别、糖尿病、高血压无明显相关； 脑卒中相关肺炎感染率13.97%，革兰阴性菌发生率占80.3%，革兰阳性菌发生率占14.8%，真菌发生率4.9%。结论 脑卒中相关肺炎在临床治疗和护理过程中应加强监护，合理使用抗生素，有效控制感染。

脑卒中相关肺炎 危险因素 防治措施脑卒中为神经内科常见病，多发病，近年来呈逐年增加趋势。肺炎是脑卒中最常见的并发症，有报道相关性肺炎（SAP）的发生率10%左右［1］。急性脑卒中后发生肺炎，不仅增加卒中治疗难度，加重经济负担，更增加病死率。Hilker等［2］将急性脑卒中后发生的肺炎称为卒中相关性肺炎，并推测SAP可能有自身独立的临床规律。作者回顾性分析2013年12月至2014年11月本院脑卒中816例患者的临床资料，探讨预防和减少SAP的对策。

1　临床资料

1.1一般资料 本院神经内科816例脑卒中住院患者，男490例，女326例；年龄34～100岁，平均（71.91±11.35）岁。所有患者均经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中。脑卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等临床表现，双肺听诊闻及干湿性啰音，血常规检查白细胞计数＞10.0×109/L，X线胸片检查可见渗出、积液等炎症改变，痰培养阳性。根据症状和体征，结合相应的辅助检查，病原菌分析结果，确诊为肺炎。

1.2方法 统计两组患者性别、年龄、慢性支气管炎、糖尿病、高血压、高血脂、既往脑卒中、意识障碍、脑梗死面积、吞咽障碍等。并采集SAP患者深部痰液，进行细菌培养，痰培养阳性确定为致病菌。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。采用单因素logistic回归分析相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1SAP感染率 816例脑卒中患者中，发生SAP114例，感染率为13.97%。

2.2SAP危险因素 与年龄、慢性支气管炎、既往卒中、意识障碍、大面积脑梗死、吞咽障碍、高血脂相关；与性别、糖尿病、高血压无明显相关。见表1。

表1　SAP患者相关因素分析［n（%）］

2.3SAP发生时间、预后分析 见表2。

表2　SAP发生时间、预后及构成比［n（%）］

2.4SAP病原菌分析 见表3。

表3　检出病原菌分布构成比［n（%）］

3　讨论

脑卒中是严重危害人类健康的疾病之一，具有很高的致残率，常给患者遗留不同程度的语言、肢体、吞咽功能障碍，严重影响患者的生活质量。SAP是急性脑卒中的主要并发症，本资料显示，SAP感染率13.97%，与文献［3］报道相一致。陈军等［4］认为高龄是卒中SAP形成的主要危险因素，年龄每增加l岁，发生率增加2%。高龄患者机体各系统功能减退，例如肺组织弹性减退，咳嗽反射差，气管、支气管黏液纤毛功能降低，卒中后咳嗽反射迟钝或消失、吞咽功能障碍，易引起胃内容物及咽部分泌物吸入气管内导致肺炎，加之卧床时间长，极易发生肺部感染。慢性支气管炎患者黏膜常呈炎性改变，且分泌亢进，呼吸系统机械屏障作用减弱，清除分泌物的能力差，故发生感染的风险较高。目前，普遍认为脑卒中后肺部感染，主要是意识障碍患者存在吞咽困难引起误吸所致［5］。意识障碍对于并发肺部感染至关重要，昏迷患者脑功能下降，神经功能缺损严重，外周免疫功能受到抑制，同时因中枢性呼吸功能抑制，咳嗽排痰能力下降，引流不畅而致吸入物及分泌物坠积［6，7］。吞咽障碍的脑卒中患者因多伴随不同程度的意识障碍、咳嗽反射减弱和消失，呼吸道内的分泌物或吸入物不能及时排出，易导致SAP的发生；吞咽功能异常患者需鼻饲管鼻饲，由于鼻饲管对咽及胃的刺激，易引起恶心、呕吐，增加误吸的机会［8］。脑梗死体积的变化也是导致肺炎的重要危险因素，一方面，脑梗死体积越大，脑组织结构的破坏越严重，对吞咽功能的影响越大，越易诱发误吸，从而增加肺炎的发生风险，另一方面，大面积的脑梗死对自主神经系统功能的影响更大，导致SAP的发生。既往有脑卒中史、意识障碍的患者，长期卧床的概率高，营养状况较差，更易发生吞咽困难，需要机械通气的概率增加，延长患者的住院时间，最终增加急性脑卒中患者发生SAP的几率［9］。

感染病原菌以G¯菌为主，占80.3%。有研究资料表明，住院患者呼吸道感染菌群阴性杆菌占73.01%～96.03%［10］，本资料结果与文献基本一致。提示早期经验性抗感染治疗，首选对G¯敏感的广谱抗生素，待痰培养明确致病菌后，根据药物敏感试验选择合适的抗生素。作者通过实践认为：（1）加强呼吸道及口咽管理；病房定时通风，减少探视，保持适宜的温湿度；指导深呼吸和有效咳嗽，定时更换体位、拍背排痰，必要时予以吸痰；吸痰时严格执行无菌操作；对昏迷患者侧卧位，防止舌后坠、误吸呕吐物引起窒息和吸入性肺炎；行气管插管或切开者，创造条件及早拔除气管导管，减少管内外细菌生物被膜的形成；保持口、鼻腔清洁、湿润，及时清除口、鼻腔分泌物、食物残渣、呕吐物，防止误吸，做好口腔护理，减少病原微生物在口咽部定植，而且口腔护理时对口咽部感觉神经进行反复机械刺激，提高咳嗽中枢的敏感性，减少误吸的几率。（2）饮食管理：予以低盐、低脂、富含纤维素及优质蛋白、易消化饮食，缓慢进食，避免呛咳和误吸；不能经口进食或误吸风险高的患者，尽早应用小口径鼻饲管进行持续少量鼻饲，鼻饲前确保鼻饲管位置准确无误，将患者床头抬高35～40°，并保持床头高位1h左右，防止进食后患者出现食物反流；对于神志清楚且能配合的患者，可予以吞咽功能训练，缩短插管时间；采用多种途径保证营养，提高机体抵抗力。（3）合理使用抗生素，避免菌群失调而诱发感染。（4） 加强手卫生的管理，在直接接触患者前后、进行无菌操作和侵入性操作前、接触和处理患者分泌物后必须洗手，防止交叉感染。（5）执行脑卒中临床路径，能降低发生院内感染的几率。早期使用足量敏感抗生素，降低急性脑卒中后肺部感染的发生率及合并肺部感染患者的病死率［11］。（6）良好的心理疏导缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪，以加快患者的康复进程。SAP在急性脑卒中患者中发生率及病死率较高，多发生在住院后＜72h。因此，对于SAP应积极预防和控制危险因素，如误吸、细菌定植、机体免疫力下降等，降低感染发生率。

1吴继祥，承欧梅.卒中相关性肺炎研究进展.中国全科医学，2013，16（11）：1196～1198.

2Hilker R，Potter C， Findeisen N et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine.Stroke，2003，34（4）：975～981.

3王琼娅，韩家发.早发性卒中相关性肺炎的危险因素分析.内科急危重症杂志，2009，15（4）：213～214.

4陈军，于光莉，冯璞，等.急性脑卒中相关性感染危险因素调查.中华神经科杂志，2008，41（10）：687～688.

5Masiero S， Pierobon R， Previato C， et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six month follow-up study.Neurol Sci，2008，29：139～145.

6Sui RB，Zhang L.Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients.Neurological Research，2011，33（5）：508～513.

7Chamorro A，Urra X，Planas AM.Infection after acute ischemic stroke：a manifestation of brain-induced immunodepression.Stroke，2007，38：1097～1103.

8杨伟.脑卒中后老年吸人性肺炎68例分析.中国误诊学杂志，2009，（19）：4696～4697.

9Ifejika-JonesNI，Harun N，Peng H，et al.The interaction of aspiration pneumonia with Demographic and cerebrovascular disease risk factors is predictive of discharge level of Care in the acute stroke patient.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（2）： 141～147.

10鲍智颖，钟小兵，康平，等.脑血管意外患者院内肺部感染致病菌的分离及药敏检测.赣南医学院学报，2008，28（1）：12～14.

11于芳苹，赵迎春，高丹宇，等.老年患者脑卒中相关性肺炎的危险因素分析及防治措施.中华老年心血管病杂志，2013，15（10）：1090～1092.

214011 东南大学附属中大医院无锡分院