初诊多发性骨髓瘤患者血钙水平临床分析

李　勤　吴正东　曾文前　高广义　朱剑锋　顾美菊

初诊多发性骨髓瘤患者血钙水平临床分析

李勤吴正东曾文前高广义朱剑锋顾美菊

目的 正确认识多发性骨髓瘤（MM）血钙水平，比较MM患者血清钙校正前后对DS分期的影响，探讨血钙与肿瘤负荷水平相关性。方法 回顾性分析2006年3月至2015年2月确诊的78例初诊MM患者的血钙水平，与同时抽血的血清白蛋白浓度进行校正，分析校正前后血钙异常比例的变化，并根据MM的DS分期标准分别以校正前、后血钙值为基础比较DS分期差异。同时将血Ca、Hb、Scr、LDH、M蛋白、ESR等指标对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析。结果 校正后低血钙组患者减少，而正常血钙及高血钙组患者增加，差异有统计学意义（P＜0.05），但对DS分期影响差异无统计学意义（P＞0.05）。β2-MG与血Ca、M蛋白量、Hb、Scr水平相关，但与LDH、ESR水平并不相关。结论 校正血钙值更能准确的反映MM患者的血钙水平，但对DS分期影响不大，与病情严重程度有一定相关性。

血钙 多发性骨髓瘤 DS分期 β2微球蛋白

多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性单克隆增殖性疾病，目前仍被视为不可治愈的疾病，而且发病率有增高趋势。高钙血症是MM的重要临床特征，欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率约为10%～30%，我国患者高钙血症的发生率约为20%左右［1］。本文回顾性分析本院收治的78例初诊MM患者的血钙及其他血液化验指标，就其血钙水平校正前后的变化进行临床比较及分析，以期为临床诊疗提供参考依据。

1　临床资料

1.1一般资料 本院从2006年3月至2015年2月收治的78例初诊MM患者其中男40例，女38例；年龄40～89岁，中位年龄68岁。所有患者均符合《血液病诊断及疗效标准》中诊断标准［2］。按MM疾病DS分期标准：I期11例、Ⅱ期16例、Ⅲ期51例。疾病分型：IgG型36例，IgA型19例，IgE型4例，轻链5例，其它14例。

1.2方法和仪器 所有患者均在明确诊断后首次化疗之前抽取清晨空腹静脉血液作为标本。采用雅培CD3700全自动血常规仪测定血红蛋白（Hb）、血沉（ESR）值。奥林巴斯AU2700生化分析仪测定M蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、乳酸脱氢酶（LDH）、白蛋白、β2-MG。

1.3统计学方法 采用Sigma Plot 12.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。同时将患者的临床特征血钙、Hb、Scr、LDH等对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1校正前后血钙水平比较 按照校正公式对血钙值进行校正，血清白蛋白值＜40g/L需要进行校正。校正公式：校正后血钙水平（mmol/L）=校正前血钙（mmol/L）-0.025×血清白蛋白（g/L）+1.0（mmol/ L）。以血钙2.15～2.65mmol/L为正常参考值进行分组，＜2.15mmol/L为低钙组，＞2.65mmol/L为高钙组。分别根据校正前后血钙值进行分组，78例患者校正前血钙浓度为（2.327±0.40）mmol/L，校正后血钙浓度为（2.569±0.413）mmol/L，其差异有统计学意义（P＜0.05）。校正后低钙组所占比例下降，正常血钙及高钙组所占比例增加。

2.2血钙校正前后对DS分期的影响 见表1。

表1　血钙校正前后MM患者DS分期的比较（n）

表2　纠正后不同血钙组的血液指标方差分析结果［mmol/L，（±s）］

表2　纠正后不同血钙组的血液指标方差分析结果［mmol/L，（±s）］

组别nHbM蛋白尿素氮CrLDH白蛋白β2-MG血沉低血钙组1082.86 ±28.6951.57 ±21.8310.04±8.9169.09±224.05204.55±92.4428.21±6.176.36±4.0494.33±26.89正常血钙组1385.49 ±24.7952.85 ±25.127.93±4.50117.88±137.04199.07±110.1931.95±8.178.17±5.0986.86±34.09高血钙组5582.39 ±23.7266.08 ±21.2512.14±6.15256.49 ±185.32202.30±81.2732.9±8.1912.9±4.5582.62±33.08

2.3纠正血钙与年龄比较 病例资料中纠正后低钙血症5例（6.4%），平均年龄（66.71±10.82）岁；高钙血症23例（29.5%），平均年龄（63.31±8.98）岁；正常血钙50例（64.1%），平均年龄（66.27±10.34）岁。不同的年龄与血钙水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4不同血钙组的血液指标方差分析结果 低钙组、高钙组与正常血钙组血液生化指标检测及比较，见表2。（M蛋白量轻链型、未分泌型及IgM、IgD、IgE型除外）。

2.5各临床特征与β2-MG相关分析 将患者的临床指标血钙、Hb、Scr、LDH、M蛋白（轻链型及IgM、IgD、IgE型除外）、血沉对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析，相关分析结果显示β2-MG与血钙、Hb、Scr、M蛋白量相关，但与LDH、ESR水平并不相关。其同归方程β2-MG=-7.388+6.43Ca-0.0413Hb+0.0191Cr+0.00226LDH+0.0128M-0.0186ESR。2.6 MM分型与血钙关系分析 见表3。

表3　MM分型与血钙的关系（±s）

表3　MM分型与血钙的关系（±s）

分型n纠正血钙IgG362.59±0.44 IgA192.56±0.40 IgE42.42±0.29轻链型52.63±0.32其它142.54±0.49

3　讨论

MM约占恶性血液肿瘤的10%，占所有肿瘤的1%，多发生于中老年人，起病较隐匿，临床症状多种多样。目前指南要求开始治疗之前患者必须具有CRAB症状（血钙过多、肾衰竭、贫血和骨损伤），提示血钙高低与临床病程以及疾病的治疗和预后相关。MM患者血钙增高主要原因是肿瘤侵犯导致骨溶解，刺激了破骨细胞活性，刺激物包括甲状旁腺激素（PTH）、甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）、TNF-β、IL-1、IL-6等［3］。高钙血症可加重肾损害，钙在肾小管沉积，使肾脏产生不可逆性的损害。Wislof等［4］发现高钙血症可作为一个独立不良因素影响MM患者的生存质量，故DS分期将其作为疾病分期的一个主要指标。血清总钙分为离子钙和结合钙，大部分结合钙是与血清白蛋白结合的钙，由于MM肿瘤细胞分泌大量的M蛋白，使得血清白蛋白水平有不同程度下降，导致与白蛋白结合的钙离子明显减少，从而出现血清离子钙增加的现象，而实际检测的血清钙未考虑白蛋白的影响，使测量值较真实值偏低，不能反映MM患者高钙血症的真实发生率。研究已证实血钙与血清白蛋白水平之间存在线性关系［5］，经白蛋白校正后的血钙值能更准确地反映高钙血症的发生率。

本资料结果显示，经过校正后，低血钙组患者明显减少，而高血钙组患者增加，差异明显。血钙校正后DS分期中I期患者比例下降，Ⅱ、Ⅲ期比例增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），这可能因为DS分期由Hb、骨破坏、M蛋白量、血钙等多因素决定相关，导致血钙对分期相对影响较小。校正后可以发现部分潜在的高钙血症患者，可以提高警惕及时处理，选择在合适的时机开始化疗，从而改善患者生活质量，延长总体生存率。结果显示纠正后低钙组与正常血钙组各项生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。高钙组与正常血钙组比较，差异有统计学意义的指标为肌酐、尿素氮、β2-MG，提示高血钙与肾功能水平、肿瘤负荷有着一定相关性。

β2-MG主要是由B细胞系、单核细胞系表达，在MM时β2-MG大量合成并进入血液循环，能较好地反映体内总体肿瘤负荷［6，7］。CRAB症状为MM开始治疗指针，说明血钙、Hb、SCr、骨骼损害等指标反映病情进展。本资料将血钙、Hb、Scr、M蛋白、LDH、ESR等对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析，结果显示β2-MG与血钙、Hb、Scr、M蛋白量指标有良好的相关性，提示以上各项目能代表肿瘤负荷水平的变化，与病情严重程度相关，有助于评估疾病的不良预后因素，从而更有效的判断疾病的转归。

综上所述，校正血钙值更能真实的反映MM患者血钙水平，以上结果仍需要扩大病例数。有待增加各组的样本量，从而进一步验证血清钙浓度变化对MM患者DS分期的影响以及与肿瘤负荷的关系。

1 高键，侯健.113例多发性骨髓瘤校正血钙的意义.江西医学，2003，38（3）：157～159.

2 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.天津科学技术出版社，2011.232～235.

3 高健，侯健.113例多发性骨髓瘤校正血钙的意义.江西医药，2003，38（3）：157～159.

4 Wislff F，Kvam AK，njorth M，et al.Serum calcium is an independent predictor of quality of life in multiple myeloma. Eur J Haemat01， 2007，78（1）：29～34.

5 Parent，X，Spielmann，C，Hanser，A-M，etal.“Corrected”calcium：calcium statu sunderestimation in non-hypoalbuminemie patients and hypercalcemjcpalienls.Annalesde Iologie，2009，67（4）：411～418.

6 孔佩艳，常诚，郭朝华，等.几种细胞因子对骨髓基质成纤维细胞集落形成的影响及意义.临床血液学杂志，2002，15（2）：73～74.

7 罗绍凯，苏畅，壬晓桃，等.102例多发性骨髓瘤临床资料分析.临床血液学杂志，2008，2l（2）：l 15～120.

225300 扬州大学附属泰州人民医院血液科