从执业医师资格考试探索临床医学专业病理学教学改革

张洁

（西藏民族大学医学院，陕西咸阳712082）

从执业医师资格考试探索临床医学专业病理学教学改革

张洁

（西藏民族大学医学院，陕西咸阳712082）

执业医师资格考试；临床医学；病理学；教学改革

执业医师资格考试作为世界通行的医疗行业人才的准入制度，已成为衡量各医学院校教学质量的标准。《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日实施以来，已有十五六年时间。作为医师行业的准入性考试，执业医师资格考试全面考核了学生的临床思维、综合素质及实践操作等多方面的能力［1］。病理学作为连接基础医学和临床医学的桥梁学科，同时也是执业医师资格考试的必考科目，在教学过程中，以执业医师资格考试为导向，转变教学观念，优化教学大纲，改革教学方法，调整考核方式，对提高病理学教学质量、推动实现“培养医师专业能力”的教学目标意义深远。

1　我国执业医师资格考试现状

医师资格考试中临床执业医师类别的考试内容由基础医学、临床医学、医学人文、预防医学4个部分组成，着重考查学生理论联系实际的能力以及实践操作能力。作为医疗行业人才的准入制度，执业医师资格考试成为衡量医学院校教学质量的重要标准，也成为用人单位人才选拔的重要准则。根据国家医学考试中心提供的数据［2］，现将2006—2013年全国执业医师资格考试考生人数与通过率以及2006—2011年全国执业医师资格考试考生各部分知识平均掌握率进行归纳，见表1～2。

从表1可以看出，执业医师资格考试的报名人数逐年增加，但通过率呈波动下降趋势。由此可见，执业医师资格考试的准入门槛逐年升高。从表2可以看出，学生对各部分知识的掌握情况参差不齐。

表1　2006至2013年全国执业医师资格考试考生人数与通过率

表2　2006至2011年全国执业医师资格考试考生各部分知识平均掌握率（%）

2　病理学教学改革的必要性

病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、临床表现和结局的学科，是连接基础医学和临床医学的桥梁学科，同时又作为临床医生诊断疾病的“金标准”，在教学、科研以及临床实践中发挥着重要作用。执业医师资格考试作为医疗行业的准入性考试，既考查基础知识，又考查实际操作能力。以执业医师资格考试为导向，对深化病理学教学改革、促进医教研完美结合具有现实意义。

病理学概念抽象晦涩，病理变化复杂多样，学习病理学需要与相关学科进行知识渗透，并将横向纵向相联系。由于学生缺乏实际临床经验，对以往所学知识掌握不牢固，不能将肉眼观和镜下观有机结合，不能很好地用所学病理现象解释临床特征，总是孤立、片面地去思考病理现象。同时，学生缺乏临床逆向思维，即用临床常见表现去推断其可能的病变基础以及发病原因，未真正抓住疾病的本质。此外，在我国现行的医学教育模式下，课堂讲授多以“填鸭式”、“满堂灌”为主，教师旨在完成教学计划，追赶进度，局限在“讲完知识点”的层面，未能关注学生日后的职业发展，未能将“以培养合格的临床医生”作为目标进行教学活动。作为受教对象，还未进入临床就在二年级开设病理学这么一门实践性、综合性很强的学科，学生难以理解临床现象。这些都造成学生积极性和热情不高，导致教学质量下滑。加之与其他医学院校相比，我校病理学课时相对较少（理论51学时，实验34学时），学生不能充分理解病理学内容，这些都给病理学教学带来了困难。

3　以执业医师资格考试为导向，全面深化教学改革

3.1转变教学理念

执业医师资格考试自实施以来，旨在全面考查学生的临床思维、实践技能和综合素质。病理学是连接基础医学和临床医学的重要桥梁，具有较强的综合性、实践性和应用性。在病理学教学中引入转化医学、批判性思维等教学理念，对于提高医学生综合素质、培养优秀医学人才意义深远。

转化医学概念是由美国EA.Zerhouni博士于2003年在NIH路线图计划（NIHRoadmap）中首次提出的［3］。它的核心是要将医学生物学基础研究成果迅速有效地转化为可在临床实际应用的理论、技术和方法，注重理论联系实践，真正实现医教研的完美结合。

批判性思维已成为世界各国的核心教育理念，它的实质是反思。其特征包括［4］：（1）培养学生跨学科的理论视野；（2）增强学生对文化和社会的观察能力；（3）使学生辨别和反思其思想观念中基础的、未确定的设想。病理学是研究疾病病因、发病机制、病理变化及转归的学科，是研究疾病“来龙去脉”的学科，病理变化复杂多样，在学习过程中需要与多门医学基础课程相互联系和渗透。而临床问题复杂多样，医学生能否科学运用批判性思维来解释疾病病理过程，分析、处理临床问题至关重要。将批判性思维融入教学各个环节，不仅有助于提高教师的认知水平，而且有助于提高病理学的教学质量，对培养合格的临床医师至关重要。

3.2优化教学大纲

执业医师资格考试分笔试和临床实践技能操作两部分。笔试内容是按呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、精神神经系统、运动系统、免疫系统九大系统划分。因此在制订教学大纲时，可以打破传统先“总论”再“分论”的格局，将各个系统进行整合，以典型临床病例资料带动病理学知识与人文知识及临床问题的衔接和渗透。以往病理学教学大纲注重学生对于基本理论、基本概念的掌握，但执业医师资格考试更注重考查疾病的临床病理联系，考查学生将疾病的病理变化与临床表现相联系的能力，即运用所学病理知识分析患者症状体征，并预测可能的发展变化情况。根据执业医师资格考试的特点和要求，我们详细制订了每章节的学习目的、学习要求，突出重点、兼顾难点以及列出需掌握的疾病病理特点和临床病理联系。在完整的、系统的病理学知识体系下，既兼顾基本概念和知识点的掌握，又加大典型临床真实病例资料的分析讨论力度，以执业医师资格考试为准则，按照综合素质、综合水平和综合能力的要求，构建深广适宜、难易得当，且能突出培养医学生临床实践能力的教学大纲。同时，根据执业医师资格考试大纲调整和修改病理学习题库，以便学生熟知执业医师资格考试在每章中相应的考点，使学生尽快了解执业医师资格考试的思路。

3.3改革教学方法和教学模式

3.3.1课堂讲授与CBL结合病理学分为普通病理学（总论）和系统病理学（各论），总论部分主要侧重介绍基本概念、基本病理变化，研究疾病发生发展的一般规律，系统性强、概括性强。教学方法主要以课堂讲授为主，通过系统讲授，学生能全面理解、系统掌握病理学相关概念和病理现象，有助于学生记忆，并为学习各论知识打下了坚实的基础。各论部分侧重介绍各个系统疾病的病理特点以及临床联系，研究疾病发生发展的特殊规律，例如同样是炎症，大叶性肺炎、病毒性肝炎、风湿性心内膜炎以及肾小球肾炎的病理特征差异很大，临床表现除了具备炎症的红、肿、热、痛症状以外，又有特殊之处。学习时需要灵活运用总论的病理基础知识，同时更注重与临床知识的紧密联系。基于各论的特点，我们采取以课堂讲授为辅，以案例教学为主，并将二者有机结合的教学方法。

以案例为基础的学习（Case-Based Learning，CBL）是一种通过模拟或者重现现实中的一些场景，让学生把自己置于案例场景中，通过研讨进行学习的一种教学方法，以提高学生分析和解决实际问题的能力。案例来自于真实的临床病例或有真实的细节，学生有机会身临其境地以主人翁的态度模拟临床情景，认真分析病例中的各种症状、体征以及实验室检查，积极思考，找出解决问题的方法，做出正确诊断。在此过程中，始终做到尊重临床客观事实，每一个问题的解决都基于客观存在的病例资料。这种教学方法生动、多样，打破了传统“满堂灌”、“填鸭式”的教学模式，提高了学生对病理学学习的热情和兴趣，符合病理学教学要求，即做到讲病理变化和临床表现相联系，顺应了执业医师资格考试的特点。教师在此过程中要充分发挥好启发、疏导和协调作用，启发学生按照临床症状→体征→实验室检查→尸检报告这一逆向临床诊断思维模式探究疾病发生的病因、发病机制以及病理变化。

3.3.2课外小组学习与PBL相结合以问题为基础的学习（Problem Based Learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows于1969 年在加拿大的McMaster 大学首创［5］，目前已经成为国际上较为流行的一种教学模式。其强调以信息加工心理学和认知心理学为基础，以“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结”为模式，从知识传授型教育向能力培养型教育转变。PBL注重培养学生的临床逆向思维，对培养学生主动学习能力、分析和解决问题的能力以及独立思考能力卓有成效。

执业医师资格考试以培养合格的临床医生为目标，因此，我们提倡广泛学习、随时学习、处处学习，加之与其他医学院校相比，我校病理学课时数较少（理论51学时，实验34学时），现行的教学活动根本不能满足上述需求，也达不到执业医师资格考试的要求，所以应在课堂之外开展课外小组学习与PBL相结合的活动。

例如在学习动脉粥样硬化时，在课外我们会按人数将学生分组，各组成员先就本节内容进行讨论，并提出问题，如同样是血管病变，动脉粥样硬化与高血压病导致的血管病变类型有什么不同？受累血管的病理变化又有何不同？血管病变引发的器官病理改变是什么？动脉粥样硬化性固缩肾时，为什么双肾体积不对称性缩小？它与高血压病引起的原发性颗粒性固缩肾的区别？器官病变造成的临床表现是什么？各组成员可提出多个问题，并自行记录，之后学生分散学习，自己独立通过网络、图书馆等查找资料，解决所提问题，再集中讨论，由一名代表归纳总结所提问题及答案，并在各组间发言，集体讨论，最后由教师总结。对有较大争议的问题及论据进行剖析，以PPT形式展示，以供学生课后复习和参考。通过这样的教学活动，既巩固了课堂上学习的基础知识，又提高了学生独立学习、发现问题并解决问题的能力，同时也培养了学生团队合作的能力，这些都为培养合格的临床医生打下了坚实的基础。

3.3.3期末大讲堂的开展病理学基本概念多、抽象，病理变化错综复杂，仅仅通过死记硬背是很难掌握和灵活运用的。学生在学习过程中容易遗忘，容易混淆和望文生义。在期末将所有班级学生聚集在一起开展期末大讲堂活动，而不仅仅拘泥于小班上课的形式，这增加了师生之间交流的机会。教师将病理学所有的知识点和疾病横向纵向联系，与多门相关学科交叉渗透。对于某些难懂内容，教师会单独列出作为一个专题进行讲解，并将执业医师资格考试的考点做一个专题，开阔学生的眼界，启发学生思维。比如在讲述“大叶性肺炎”时，会联系总论炎症的基本病理变化——渗出，而根据渗出的分类，大叶性肺炎属于纤维素性渗出，进而联系其病理变化镜下观——灰色肝样变期肺泡腔有大量纤维素渗出，导致肉眼观出现肺质地变硬。再联系其临床表现——发热、白细胞计数增高，不难看出都是急性炎症的表现。另外，横向将大叶性肺炎、小叶性肺炎以及病毒性肺炎做比较，使学生清楚地知道虽然都是炎症，但由于发病原因不一样，病理变化也有很大差异。如大叶性肺炎是纤维素性炎症，不破坏肺泡壁结构，患者预后好；小叶性肺炎是化脓性炎症，细支气管和肺泡结构都有不同程度的损伤，多见于年老体弱者，预后差，常是很多慢性病的合并症；病毒性肺炎属于间质性肺炎，以淋巴细胞渗出为主，主要引起换气障碍，易造成呼吸困难，严重时会引起呼吸衰竭，并联系SARS举例说明。这样学生能抓住不同疾病的病理特征，并会推测其临床表现，这种思维能力也是执业医师资格考试所必须具备的，也是作为一名合格临床医生必须具备的。

3.4完善考核方式

执业医师资格考试是检验医学院校学生培养质量的重要指标，应引起各医学院校的高度重视。现行考核方式较为单一，“期末一考定乾坤”既增加了学生的压力，又不能全面衡量学生的综合能力。为了让学生尽快、尽早适应执业医师资格考试模式，我们将在以下几个方面进行强化。

3.4.1病例分析讨论执业医师资格考试侧重考查学生运用医学知识解决实际临床问题的能力。每学完一章，都会进行一次病例分析讨论，充分发挥学生的自主学习能力，拓展临床思维，增强其理论联系实际的能力，并记录学生表现，将其纳入总成绩考核中。同时，加大病例分析在期末考试中的分值，引起学生重视，全面考查学生理论联系实际的能力，与执业医师资格考试模式接轨。

3.4.2加强病理实验训练及考核执业医师资格考试除了考查理论知识外，对学生的操作技能也有考核，而以往病理学实验未纳入考核范畴。我们在实验课上，强调以学生为主体，引导学生正确熟练地使用光学显微镜，并观察大体标本以及HE染色镜下观，将二者有机联系，进而与临床表现相联系，并完成标本的镜下观绘图。在此过程中，学生通过正确使用显微镜以及电脑操作，将所学基础理论与实际所观联系起来，教师启发学生将镜下观与肉眼观和临床表现相联系，让学生自主学习，学会“看图说话”。在课时允许的情况下，让学生观看并参与病理切片的制作，期末组织学生进行大体标本及切片考核，增强其诊断疾病的能力。

3.4.3模拟小诊所在学期末，要求学生自由组合、自定内容，完成关于某一疾病的诊疗过程。学生以角色扮演的方式充当“医生”和“患者”，综合运用所学基础知识，尤其是病理学知识来进行诊断和鉴别诊断，并掌握疾病的发生发展过程，对临床表现做出解释并学会联系所学医学课程内容帮助综合诊断。最后，教师根据本组成员的表现综合打分，纳入总成绩。通过此举，既考查了学生运用病理学知识解决实际临床问题的能力，又培养了医学生的同情心和责任感，还调动了他们学习的积极性。

3.4.4期末考试为了减轻学生压力，避免“考前突击战”的出现，将期末考试成绩占总成绩的比例下调至60%，除考查学生对基本理论和知识点的掌握之外，引导其注重平时学习，注重课外学习。在试题的编排上，以执业医师资格考试大纲作为参考，将常见考点、重点纳入考核范围，帮助学生把握出题动向，让他们尽早接触执业医师资格考试，这对于提高执业医师资格考试通过率有一定帮助。同时，也便于教师掌握学生的学习情况，从而指导教学活动的开展。

在新形势下，人才培养模式发生了变化，对医学教育也提出了更高要求。病理学作为非常重要的桥梁学科，优先进行以执业医师资格考试为导向的教学改革势在必行。虽然改革困难重重，但始终坚持以学生为主体，以学促教，因材施教，重视培养学生运用病理学知识和临床逆向思维分析临床实际问题的能力；重视培养学生自主学习的能力；重视培养学生的人文素养，始终将“培养合格的临床医生”贯穿教育教学始终，为培养基础知识扎实、临床技能过硬、临床思维敏捷、道德情操高尚的高素质临床医生而不懈努力。

［1］文亦磊.以执业医师考试为导向的病理学教学改革探索［J］.广西教育，2014（9）：163-164.

［2］黄涔，董志，宗晓琴.由临床执业医师资格考试引发的医学教育改革思考［J］.中华医学教育探索，2014，13（2）：169-171.

［3］李楠，冯振中，赵艳，等.转化医学在医学教学改革中的应用［J］.时代教育，2014（7）：167-168.

［4］杨宁江.批判性思维与医学教育［J］.中国医药导报，2010（31）：108-109.

［5］Barrows H S.A taxonomy of problem based of learning methods［J］．Med Educ，1986，20（6）：481-486．

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1671-1246（2015）20-0067-03