中药辨证分期治疗病毒性心肌炎的临床观察及随访研究*

左强　邱艺俊　都治伊　卿立金　方俊锋△

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

·临床观察·

中药辨证分期治疗病毒性心肌炎的临床观察及随访研究*

左强1邱艺俊1都治伊2卿立金2方俊锋2△

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

目的观察中药辨证分期治疗病毒性心肌炎的临床近期疗效及其对远期预后的影响。方法将非重症的66例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各33例。对照组给予西药常规治疗，观察组在其基础上加用中药分期治疗，第1阶段以清热解毒、清营凉血为法兼顾养阴扶正，第2阶段益气养阴兼清余邪，并随症加减，总疗程均为30 d。结果观察组分阶段总有效率、中医证候积分、心肌标志物、心电图改善等方面优于对照组，随访复发率低于对照组（P＜0.05）。结论采取中药辨证分期治疗病毒性心肌炎不仅有利于近期病情缓解，还可改善患者远期预后，降低复发率。

病毒性心肌炎辨证分期清热解毒益气养阴随访

病毒性心肌炎（VMC）以儿童和40岁以下成人居多，临床表现取决于病变的广泛程度，可完全没有症状，也可以猝死。本病发病率渐高，临床难以及时确诊，且仍缺乏确切有效的治疗方法［1-3］。VMC可归属于中医学“心瘅”范畴，系指正气不足、邪毒侵心的内脏瘅病。中药对VMC急性期的干预作用不断得到循证医学验证，目前学术界多认为邪毒侵心及气阴两虚乃VMC基本证型［4］，纵观VMC患者病机特点及演变过程，呈邪正交争、虚实夹杂之状，治疗当分期论治，第1阶段祛邪为主兼扶正，第2阶段益气养阴兼清余邪。另外，对VMC加用中药干预后调查2年以上复发率的报导较少，考虑到患者多年轻化、病程长、后遗症重，VMC对患者远期预后的影响也应是临床干预的关键。笔者观察了本院近年收治VMC患者的诊疗及预后随访情况。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择西医诊断参照成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准［5］。中医证型诊断根据专家共识［4］，符合VMC临床常见证型邪毒侵心型及气阴两虚型。纳入标准：符合中西医诊断标准；符合中医辨证分型；年龄18～60岁；患者知情同意。排除标准：重症VMC患者；合并严重脏器并发症者；妊娠或哺乳期妇女。失访标准：临床资料不全、联系方式缺失者；拒绝随访者；非心源性原因死亡者。

1.2临床资料66例病例均来源于2011年1月至2013年4月广州中医药大学第一附属医院门诊和住院患者。其中男性41例，女性25例；年龄18～48岁，平均29.41岁。随访已纳入且病程达2年的VMC患者，失访10例。将66例VMC患者按随机数字表法分为观察组33例和对照组33例，两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组按西医常规治疗：卧床休息；静滴极化液，每日1次；静滴10%葡萄糖注射液500 mL配维生素C 2.0 g，每日1次；辅酶Q1010 mg，每日3次；曲美他嗪片20 mg，每日3次，10 d为1个疗程。出院后：辅酶Q1010 mg每日3次；曲美他嗪片20 mg，每日3次，服用10 d。观察组在对照组治疗基础上，根据本病中医病机演变特点，辨证分期论治。第1阶段予专科协定方五味消毒饮合水牛角地黄汤加减：野菊花15 g，金银花12 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，青天葵12 g，水牛角30 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，黄芩15 g，黄芪30 g，甘草15 g；早期已表现气阴两虚者加党参15 g，麦冬15 g，五味子10 g。10 d为1个疗程。第2阶段授黄芪生脉散合炙甘草汤加味：黄芪30 g，党参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，生地黄30 g，炙甘草10 g，丹参30 g；佐金银花10 g，蒲公英15 g，黄芩15 g肃清余邪；心律失常者加苦参10 g；心神不宁者加酸枣仁15 g，远志10 g。每日1剂，早晚各1次。服用10 d。

1.4观察方法1）临床观察。参考《中药新药临床研究指导原则》中医症状量化分级标准［5］，按心悸、胸闷、气促、发热、乏力症状的无、轻、中、重度，分别计0、2、4、6分。心肌标志物（观察CK-MB、cTnI，两者最能反映急性期心肌细胞受损情况，且对远期预后有评价意义［1］），ECG（期前收缩、ST-T改变等）结果，因疾病早期治疗前后UCG结果变化不明显，故列在随访阶段复查对比。2）随访方法。按照患者入院时间顺序对纳入满2年的患者依次行门诊或电话随访，登记自患病达2年时间是否遗留或复发心悸、气促等心系症状，心肌酶学、ECG、UCG复查结果等。

1.5疗效标准1）综合疗效标准。痊愈：症状、体征消失，心肌标志物、ECG恢复正常。显效：症状、体征明显改善，心肌标志物、ECG基本恢复正常。有效：症状、体征、心肌标志物、ECG有所改善。无效：症状、体征、心肌标志物、ECG均无改善。2）心电图（ECG）疗效标准。显效：期前收缩消失或减少＞80%，压低的ST段的回升0.05 mV以上，主要导联倒置的T波回升25%以上，或平坦的T波变为直立。有效：期前收缩减少50%～80%，ST-T改善，但未达上述标准。无效：期前收缩减少＜50%，ST-T未见改善，或加重。3）预后随访。临床痊愈：未遗留或复发心悸、气促等症状，心肌标志物、ECG、UCG复查结果正常。恢复迁延：偶有轻度心系症状、上述检查轻度改变。遗留心律失常：排除其他诱因导致的心悸症状及明显而稳定的ECG异常。遗留心功能不全：排除其他疾病发展为心功能不全，UCG提示心腔扩大，收缩或舒张功能减退。死亡：除其他原因导致死亡。

1.6统计学处理应用SPSS17.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组VMC患者总有效率分两阶段比较见表1。观察组第1、2阶段总有效率均高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组VMC患者总有效率分两阶段比较（n）

2.2两组VMC患者中医证候积分比较见表2。两组治疗第2阶段后，中医证候积分改善（P＜0.05），观察组第1、2阶段积分改善均优于对照组（P＜0.05）。

表2　两组VMC患者中医证候积分比较（分，±s）

表2　两组VMC患者中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。下同。

组别第1阶段第2阶段观察组10.71±2.54△8.92±2.23*△对照组12.56±3.1310.49±2.62*n治疗前3316.33±4.67 3315.98±4.85

2.3两组VMC患者ECG疗效比较见表3。第1阶段两组ECG改善差异无统计学意义（P＞0.05），观察组第2阶段ECG的改善优于对照组（P＜0.05）。

表3　两组VMC患者ECG疗效比较（n）

2.4两组VMC患者心肌标志物比较见表4。两组治疗后心肌标志物改善与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组第1、2阶段CK-MB及第1阶段cTnI改善均优于对照组（P＜0.05）。

表4　两组VMC患者心肌标志物指标比较（±s）

表4　两组VMC患者心肌标志物指标比较（±s）

组别时间CK-MB（U/L）cTnI（ng/mL）观察组治疗前33.46±10.831.752±1.465（n=33）第1阶段24.65±5.57△0.552±0.361△第2阶段19.80±5.33*△0.057±0.047*△对照组治疗前31.71±11.321.681±1.959（n=33）第1阶段28.49±7.780.758±0.389第2阶段22.95±5.74*0.086±0.080*

2.5两组VMC患者患病2年后随访情况比较见表5。完成2年随访56例，失访10例，失访率为17.86%。观察组复发率低于对照组（P＜0.05）。

表5　两组VMC患者预后随访情况比较（n）

3　讨论

VMC基本病机多为正虚、邪凑，邪多属湿热毒邪，湿邪入里化热，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚。热毒之邪自肺卫逆传于心，临床稍有不慎，即刻热入营血、血热毒相互搏结，见神昏谵语、夜间高热、皮肤红斑等热入营血表现。热毒之邪伤津耗液，损伤正气，随着病机演变，正虚邪凑，气阴两伤之证愈发明显，一旦失治误治，易并发心律失常、心功能不全，造成疾病反复迁延，影响预后，甚至猝死。故治疗不可拘泥于专病专方，但灵活辨证，分期治疗。第1阶段以清热解毒、清营凉血为法，兼顾养阴扶正，五味消毒饮+水牛角地黄汤为主方，佐以黄芪生脉散［6］。五味消毒饮源于《医宗金鉴》，方中五药均有抗病毒之效，合用加强清热解毒之功，还能调节菌群失衡以增强免疫，调理阴阳、扶正祛邪，并能凉血活血；犀角地黄汤出自《备急千金要方》，当今多以水牛角易犀角，发挥清营凉血之效，牡丹皮、赤芍、生地黄凉血以泄血分伏热、防津液煎熬成瘀，活血使热邪失去依附、不与瘀血搏结，生地黄且可养阴；生脉散源自《医学启源》，为益气养阴生津的代表方，生脉散加黄芪可保护心肌细胞，增强机体免疫力［7］。第1阶段既要肃清热毒，也需考虑清热解毒之品久服易伤及脾胃，结合个体差异，如正气亏损，虚而邪凑，病情迁延难愈。随着热毒之邪渐清，第2阶段应采取益气养阴为主法调治［8-9］，予黄芪生脉散加减炙甘草汤［10］，尚需及时预防和治疗并发症，灵活加减，临床常见过早弃用清热解毒之品者，由于余邪未清、死灰复燃，预后较差，故第2阶段当扶正为主，祛邪与之相结合。纵观病机演变过程，邪正交争、虚实夹杂，邪盛之时正亦亏损，正虚明显邪亦未尽，故分期治疗绝非截然分段。总之，对于轻中度VMC患者，第1阶段祛邪为主兼益气养阴扶正，第2阶段益气养阴扶正兼清余邪乃治疗本病之大法，不仅追求急性期病情的缓解，更注重将VMC对患者远期影响降到最低。

尽管近年加大中药药理研究，有大量实验报道单味中药或单体可通过保护心肌、抗病毒、调节免疫等方面治疗VMC，但中药复方（如本研究使用的方药）的干预机制研究报告尚不足［11］。由于本研究纳入VMC患者时排除了重症患者，加之随访时间仅2年，故预后随访结果尚佳。早期邪毒未能尽清、热病后期又急于温补；正气过耗、津液亏损未及时补给；起居无常、情志不畅，再度感邪等可能是VMC复发的因素，具体机制仍有待学术界进一步深入探究。

［1］曹洪欣.病毒性心肌炎的中医药治疗［J］.中国中医药现代远程教育，2005，3（7）：12-15.

［2］陆再英，终南山，谢毅，等.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：345.

［3］Shauer A，Gotsman I，Keren A，et al.Acute Viral Myocarditis：current concepts in diagnosis and treatment［J］.Israel Medical Association Journal，2013，15（3）：180-185.

［4］张军平，吕仕超，朱亚萍，等.病毒性心肌炎中医证候学专家问卷分析［J］.中华中医药学刊，2011，29（9）：1942-1944.

［5］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出社，2002：136-138.

［6］左强，方俊锋，卿立金，等.吴伟教授应用“治未病”理念防治病毒性心肌炎经验［J］.中国中医急症，2015，24（5）：811-812.

［7］李天一，汪丽佩，吴国琳.黄芪多糖对免疫性肝损伤小鼠免疫调节的影响［J］.中国中医急症，2014，23（1）：25-27.

［8］栾海燕，张明雪.益气养阴法治疗病毒性心肌炎的研究与应用概况［J］.中华中医药学刊，2012，30（4）：713-714.

［9］张持.养阴益气法治疗病毒性心肌炎恢复期的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2014，41（6）：1205-1208

［10］张芯，胡霖霖.补法论治病毒性心肌炎［J］.中国中医急症，2014，23（5）：872-874.

［11］杨颖，姚凤祯，于亚娟，等.病毒性心肌炎的中医药治疗研究进展［J］.中医药学报，2014，42（4）：126-127.

Clinical Observation and Follow-up Study of the TCM Treatment on Viral Myocarditis Based on Syn-drome Differentiation and Treatment by Phase

ZUO Qiang，QIU Yijun，DU Zhiyi，et al.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China

Objective：To observe the short-term effects and long-term outcomes of TCM treatment on viral myocarditis based on syndrome differentiation and treatment by phase.Methods：66 patients without severe cases were randomly divided into the observation group and the control group，with 33 cases each.Conventional medical therapy was given to both groups and the observation group received additional TCM treatment.At the first stage，heat-clearing and detoxicating，clearing Ying heat and cooling blood therapy were used，assisted with yin-nourishing therapy，the second stage supplementing Qi and nourishing yin therapy assisted with eliminating pathogenic factors.Both periods of treatment were 30 days.Results：The observation group with TCM treatment was superior to the control group，including effective rate，syndrome integral scale of TCM，myocardial enzymology，ECG，and recurrence rate（P＜0.05）.Conclusion：TCM treatment of viral myocarditis，based on syndrome differentiation and treatment by phase，can obtain better relief of short-term symptoms and long-term prognosis，and lower the recurrence rate.

Viral myocarditis；Syndrome differentiation and by phase；Heat-clearing and detoxicating；Supplementing Qi and nourishing yin；Follow-up study

R542.2+1

B

1004-745X（2015）09-1604-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.034

2015-04-30）

广东省科技厅项目——广东省中医药科学院联合科研专项（2013B032500002）

（电子邮箱：295435164@qq.com）