旋后外旋型三踝骨折的手术治疗

黄文海　潘月勤　李昌友

旋后外旋型三踝骨折的手术治疗

黄文海潘月勤李昌友

目的 观察旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折切开复位内固定的疗效。方法 旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折患者30例，行切开复位内固定术。手术采用内﹑外侧切口，直视下处理内﹑外踝骨折，经外踝骨折间隙复位后踝，固定顺序是后踝﹑内踝﹑外踝和下胫腓联合。术中辅以C型臂X线机荧屏监视证实三踝骨折的解剖复位和可靠内固定。结果 30例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均13个月。骨折愈合时间12～16周，术后未发生感染﹑神经损伤﹑骨不连﹑畸形愈合等并发症。随访时根据Baird-Jackson评分系统进行疗效评定： 优20例﹑良6例﹑可4例，优良率86.7%。 结论 切开复位内固定术治疗旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折，可保证踝关节获得解剖复位。巧妙利用内﹑外侧切口，可减少组织创伤，最大限度地恢复踝关节功能。

旋后外旋型 三踝 骨折 骨折内固定术

踝关节骨折的发病率约占全身骨折的3.9%，在关节内骨折中占首位。依据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型是踝关节骨折中最常见的类型，而三踝骨折属于旋后外旋型的Ⅳ度损伤，是最不稳定和最需手术干预的踝关节损伤［1］。准确的复位及解剖结构的恢复是取得良好疗效的基础，合理的手术设计对治疗而言也是非常重要的环节。2010年1月至2014年5月作者手术治疗旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折患者30例，疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者30例，男17例，女13例；年龄28～75岁，平均42.8岁。左侧13例、右侧17例。致伤原因：高处坠落伤6例、车祸伤16例、滑倒跌伤8例。根据Lauge-Hansen分型，均属于旋后外旋型Ⅳ度。均为闭合性损伤，全部进行手术内固定治疗，手术距受伤时间5～14 d。

1.2术前处理 患者入院后抬高患肢，踝关节体表冰敷消肿，骨折脱位者予以手法复位、跟骨牵引。积极完善术前检查，药物预防下肢静脉血栓栓塞。合并基础疾病请相关科室会诊，积极治疗。存在颅脑、胸、腹等影响生命体征的复合伤优先处理。等待踝关节周围肿胀消退，皮肤出现皱褶，全身及局部条件允许后进行手术。术前30min应用抗生素。

1.3手术方法 手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬脊膜外麻醉下进行，使用止血带。患者取仰卧、患侧髋部垫高位。外侧切口，即沿第三腓骨肌与腓骨长短肌间隙暴露外踝骨折远、近端。内侧切口，即沿胫前肌内缘下行，经内踝关节面前侧，向远端后方弧形延伸，止于内踝尖端下缘。通过外踝骨折断端间隙，向内后方潜入后踝骨折处。背屈踝关节，使用骨膜剥离器向下推挤后踝骨折块，C臂X线机透视证实后踝骨折复位满意。将内侧切口的胫前肌向外侧方牵拉，于前踝的合理位置，由前向后2枚引导针插入至后踝骨折块，C臂X线机透视位置满意后，予以2枚直径4.0mm的空心螺钉或松质骨螺钉加压固定后踝骨块。内踝骨折复位后予2枚直径4.0mm的空心螺钉或松质骨螺钉固定，如骨折块较小，选用2枚平行的克氏针或克氏针加张力带钢丝固定。外踝固定方式使用解剖型钢板或管型钢板有效固定，保障腓骨达到解剖复位效果。最后处理下胫腓联合损伤，将踝关节处于轻度背伸位，使用1枚直径3.5mm的皮质骨螺钉，通过外踝钢板的螺丝孔道，紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜250°～300°，固定3层皮质，螺钉顶端位于胫骨髓腔内。

1.4术后治疗 患肢抬高，超踝石膏托或支具外固定。根据全身情况、创面条件及手术时间长短，酌情静脉滴注抗生素，一般≤2d。应用β-七叶皂苷钠静脉滴注或中药口服消肿治疗。术后3d开始踝关节主、被动功能锻炼，2周拆线，术后6～8周部分负重活动，10～12周取出下胫腓联合固定螺钉。术后定期门诊复查，并摄X线片，骨折愈合后，再完全负重。

2　结果

本组30例获得6～24个月（平均13个月）的随访。骨折愈合时间为12～16周，未发生感染、神经损伤、骨不连、畸形愈合等并发症。随访时根据Baird-Jackson评分系统进行疗效评定：优20例、良6例、可4例，优良率86.7%。见图1。

图1　三踝骨折术前术后X线片

3　讨论

3.1踝关节骨折脱位类型 最常见为旋后外旋型，＞50%。旋后外旋型踝关节骨折分为Ⅳ度： Ⅰ度：前外胫腓韧带破坏。Ⅱ度：腓骨远端斜螺旋骨折。Ⅲ度：后侧胫腓韧带破坏或后踝骨折。Ⅳ度，内踝骨折或三角韧带断裂。Ⅳ度三踝骨折是较复杂的踝部骨折，常伴有关节脱位，一般均需要切开内固定治疗。满意复位的标准：（1）踝穴的正常关系恢复。（2）踝的负重排列与下肢纵轴成直角。（3）关节面的外形轮廓光滑［2］。

3.2后踝处理 虽然近年来有生物力学实验表明当后踝骨折块≥10%胫骨远端关节面时，即需行复位固定，否则会改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率［3］。但大多数学者认为，只有在后踝骨块累及胫骨关节面＞25%时才应该行后踝固定［4］。本组外、后踝骨折的处理采用外侧同一切口，即沿第三腓骨肌与腓骨长短肌间隙进入，无需偏前或偏后，避免损伤腓骨前缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经及小隐静脉等。因为旋后-外旋型Ⅳ度的外踝骨折通常发生在下胫腓联合水平的冠状面，自前下方斜向后上方，而后踝骨折最常发生于胫骨后外侧，因此外踝骨折断端间隙内侧靠近后踝骨折处，术者通过断端间隙，使用骨膜剥离器使后踝骨折块复位得以实现。且术前的跟骨牵引，也能使部分后踝骨块明显复位。螺钉固定操作时，术中巧妙利用内侧切口，将胫前肌向外侧牵拉，暴露前踝骨质，自前向后空心螺钉或松质骨螺钉固定后踝骨折块。此方法无需在踝前另作切口，避免胫前血管和神经的副损伤。本组患者中，7例后踝骨块累及胫骨关节面＜1/4，位移＜2mm，术中未行后踝固定。

3.3内踝处理 内踝骨折的复位和固定应以前侧和外侧（关节面侧）骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为准确复位的标准。因此内踝的暴露优先选择前缘弧形切口，术中可以看到两个面上的骨折线，尤其是关节面，以便直视下骨折精确复位及关节面软骨损伤的探查。此入路相比后内侧入路，不会损伤胫后肌腱腱鞘、胫后血管和胫神经，但需要保护皮肤、大隐静脉及伴行神经。内踝骨折复位后予2枚直径4.0mm的空心螺钉，沿内踝关节面的方向，前后平行置入固定。如骨折块较小，则选用2枚平行的克氏针或克氏针加张力带钢丝，如上述方向固定。

3.4外踝处理 外踝固定的意义是阻止距骨外侧半脱位，达到下胫腓关节解剖结构一致，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键［5］。外踝骨折通常发生在下胫腓联合水平的冠状面，自前下方斜向后上方，复位时应以外踝骨嵴为标志，注意腓骨的长度、旋转和力线。可以使用解剖或重建接骨板置于腓骨外侧，而骨折断端，可以置入1枚拉力螺钉垂直于斜行骨折线固定。

3.5下胫腓联合损伤的处理 下胫腓联合发生分离包括以下三个条件［6］：踝关节内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带的断裂）、下胫腓全部韧带断裂（或表现为胫骨前结节或后踝的撕脱骨折）、骨间膜损伤。本组患者术中常规进行Cotton试验，即固定内外踝骨折后，固定胫骨远端，用尖钩轻向外牵拉腓骨并观察，如外移＞3～4mm，则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。再结合术前X线提示有明显的下胫腓分离者，本组18例行下胫腓联合的固定。使用普通的直径3.5mm的皮质骨螺钉，踝关节处于轻度背伸位，紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜250°～300°，固定下胫腓3层皮质。术后10～12周取出下胫腓联合固定螺钉，防止断钉。

总之，旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折，损伤重，处理难度大。不但要保证踝骨的解剖复位、韧带的良好修复，还要重视皮肤软组织的保护、术后功能锻炼及各种并发症的预防，从而最大限度地恢复踝关节功能。

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4 Xu HL，Li X，Jiang BG，et al.A retrospective study of posterior malleolus fractures.Int Orthop，2012，36（9）：1929～1936.

5 Jason C，Tony M，Mclaurin.Acute syndesmosis injuries associated with ankle fractures.Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases，2009，67（1）：39～44.

6 荣国威，王承武，主编.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1163～1182.

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