TLIF技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的早期疗效及影响因素分析

唐晓明

TLIF技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的早期疗效及影响因素分析

唐晓明

目的 观察TLIF技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的早期疗效研究，并分析影响因素。方法 极外侧型腰椎间盘突出症患者23例，采用TLIF技术对患者进行手术治疗，比较术前﹑术后JOA评分和VAS评分，对治疗效果进行评价。结果 患者术后2周﹑3个月﹑6个月﹑1年随访，VAS﹑JOA评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月后各评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 TLIF技术治疗极外侧腰椎间盘突出症，有效缓解了术前症状，操作空间安全﹑减压有效﹑固定可靠，术后并发症少。

TLIF技术 腰椎间盘突出症 早期疗效 影响因素

腰椎间盘突出症是椎间纤维环破裂后髓核突出致使相邻神经根受刺激或压迫而出现的以腰腿痛为主的一系列临床症状。椎间盘组织突出到腰椎间孔内侧或外侧，引起以腰骶部及下肢疼痛为主要临床症状的腰椎间盘突出症的亚型，称为极外侧型腰椎间盘突出症［1，2］。经椎间孔腰椎间脊柱融合术（TLIF）符合现代外科手术中微创性的理念，已成为脊柱融合手术的经典术式，其对维持前后柱稳定和椎间隙的高度较腰后路融合术（PLIF）更优越［3，4］。本文探讨TLIF技术治疗极外侧椎间盘突出的早期疗效及其影响疗效因素，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年1月至2013年12月，本院共收治23例极外侧型腰椎间盘突出症的患者，男16例，女7例；年龄28～61岁，平均（43±2）岁。病程4～15个月，平均（9±2）个月。有明确外伤史者10例、无外伤史者13例。23例均有典型神经根性痛症状，单侧、双侧下肢疼痛者分别为11例和12例，其中同时伴有腰痛者15例，同时伴有腰活动受限8例。体格检查：股神经牵拉试验阳性9例、直腿抬高试验阳性23例、膝腱反射减弱15例、趾背伸肌力减弱13例。椎间孔内突出者17例、椎间孔外突出者6例、L3～4椎间盘突出者7例、L4～5椎间盘突出者9例、L5～S1椎间盘突出者7例。术前进行常规检查，腰椎影像学检查及双下肢肌电图检查，排除其它可引起腰腿痛的疾病。23例患者均符合TLIF的手术指征。随访时间8～12个月，平均（9.7±1.8）个月。

1.2方法 手术方法：患者摆正体位（俯卧位、屈髋屈膝、胸腹部悬空）后进行全身麻醉，充分做好准备后，在C臂X线机荧屏监视下确定腰椎病变节段及上下椎弓根体表投影点，以病变较重节段的同侧椎弓根投影点为中心作腰部后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露腰背筋膜，分离椎旁肌沿着椎间隙进入，有限显露椎板以及小关节突，纱布填塞止血。于病变腰椎左右侧椎弓根进针点锤入定位针，探针探查定位针在弓根内后，拔出定位针，于双侧椎弓根内分别植入椎弓根螺钉，C臂X线机荧屏监视证实椎弓根螺钉位置良好后，分别装置两侧连接棒以帮助撑开本节段椎间隙，利于对关节突关节进行切除。锐性剥离小关节周围软组织，咬除黄韧带，切除病变间隙的上一椎体的下关节突及下一椎体的上关节突，避免对神经根和椎管内静脉丛的损伤，暴露椎间孔，剥离神经根周围脂肪组织及粘连带，显露神经根管及突入根管内椎间盘，切开纤维环，摘除变性、碎裂的髓核、椎间盘组织，刮除病变椎间隙软骨终板，打磨软骨下骨，注意保护根管内神经根。减压后硬膜囊膨胀良好，神经根无受压，根管无狭窄。将切除之椎板和小关节突修剪成骨粒后进行椎体间植骨，单枚Cage斜行45°放于椎间隙中线的后1/3位置，距后缘约3mm，即在运动节段的旋转中心处提供支撑。钛棒固定椎弓根钉加压，适度抱紧Cage。C臂X线机荧屏监视证实螺钉角度及深度满意，椎间植骨充分，Cage固定位置佳。生理盐水冲洗，止血，留置负压引流，缝合切口，术毕。见图1。

图1　改良TLIF术前术后磁共振片及X线片

1.3术后处理 术后继续观察患者的生命体征，预防术区感染，常规用脱水及抗生素类药物3d，保证引流管通畅，引流管可于术后 24～48h后或引流量＜50ml/d时拔除，防止术后切口下血肿形成。嘱患者术后卧床休息，拔出引流管后可在腰围保护下早期行腰部及双下肢功能锻炼。予以活血化瘀药物预防下肢深静脉血栓，并予脱水、营养神经药物加快神经功能的恢复。术后 12～14 d 拆线，复查X线片，以后定期复查，观察腰椎融合情况。

1.4评估内容和方法 参照JOA腰背痛手术评分标准（29分法）评定，分别于术前、术后进行评分，JOA总评分最高为29分，最低为0分，分数越低表明功能障碍越明显。应用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腰腿痛。VAS 评分标准为 0～10分，0～2 分为优，3～5 分为良，6～8 分为可，＞8分为差。优：症状完全消失，正常生活和工作者。良：症状基本消失，偶有腰腿痛者。可：症状体征较术前明显改善，仍有腰部胀痛者。差：症状体征无改善，或短期改善又很快复发者。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件。计量资料以（±s）表示，术前术后VAS、JOA评分采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况观察 23例患者均顺利完成手术，手术时间平均（115±10）min，术中出血量平均（230±25）ml。术中无医源性损伤发生，切口均一期愈合。全部患者随访14～18个月，术后未出现切口感染、血肿、融合器脱落、钉棒断裂等并发症。

2.2JOA、VAS评分情况 见表 1。

表1　患者术前及术后JOA、VAS评分情况（x±s）

3　讨论

极外侧型腰椎间盘突出症作为腰椎间盘突出症的一个亚型，由于解剖部位的特殊，微小的压迫即可出现较重的症状。以往治疗术式由于对腰椎后柱的破坏较多，改变腰椎的承重力学，从而腰椎失稳，甚至退变加重而再次出现腰腿痛症状。TLIF技术在治疗极外侧型腰椎间盘突出症具有明显优势［5］：（1）直达病灶，从后外侧切开纤维环，保留了前纵韧带和后纵韧带，从而保存了脊柱韧带的张力带作用，防止植骨向外移位。（2）减少了创伤面，术中只需切除一侧的关节突和和少许椎板，后柱结构破坏较少，同时也实现了前柱的固定，对术后恢复脊柱稳定性十分有利。（3）手术方式决定了手术时间缩短，出血量及引流量少。本资料结果显示，患者在术前的JOA评分处于较低水平，术后2周得到明显提高，并且在术后1年都得到了很好的维持。患者在疼痛评分也明显得到改善。

患者的性别、年龄、术前相关神经症状、既往脊柱手术史等均可对TLIF术后疗效造成不良影响［6］。有学者经过临床对比发现女性的术后疗效不如男性，因为女性对疼痛较敏感，而且随着年龄的增加，女性的雌激素分泌水平下降，容易出现骨质疏松，术后脊柱融合成功率较男性低，影响TLIF的术后疗效；年老患者术后疗效不如年轻人，年老患者韧带组织相对比较脆弱，骨质疏松也较严重，且通常合并几种内科疾病，恢复程度相对不理想；部分患者发病时间较久，造成神经根受压迫时间长，程度重，甚至发生不可逆变性，术后神经功能的恢复受到明显影响；患者既往有脊柱手术，可能已经造成脊柱椎体的破坏，故再次手术术后疗效不理想。本组病例无术中、术后并发症，可能与病例数不多，随访时间不够长有关。随着现代医学微创理念的深入，在达到可靠生物力学固定强度的要求下，应尽量减少手术带来的创伤。单侧的椎间固定、关节突固定越来越被重视［7］，同双侧钉棒系统固定比较，其也可以达到可靠的力学强度［8］；但也有报道融合失败病例，其手术适应证的选择及其对手术技术的要求更加严格。目前关于此项技术的开展，仍存在不同的观点，两者方法各有优势［9］。作者在常规TLIF术式基础上，增加一组横连钉棒，穿过脊间韧带，用最小的创伤代价来换得更加稳定可靠的椎间固定，对恢复椎间隙高度增加椎间融合率起到积极作用。

1 谢贵杰，廖士平，周骏武，等.单侧椎弓根螺钉固定联合TLIF技术治疗腰椎间盘突出症疗效分析.安徽医药，2013，3（12）：2072～2074.

2 梁进，张晶涛，于秀淳.改良TLIF技术治疗腰椎管狭窄症的早期疗效研究.生物骨科材料与临床研究，2013，5（01）：20～23.

3 陈作喜，黄其杉，窦海成，等.TLIF技术联合单侧椎板减压椎弓根螺钉固定椎间融合术治疗腰椎退变性疾病.浙江创伤外科，2012，3（05）：655～657.

4 吕国华.微创经椎间孔腰椎椎间融合术的优势及存在的问题.中国脊柱脊髓杂志，2009，2（05）：324～326.

5 Epstein NE.Foraminal and far lateral lumbar disc herniations： surgical alternatives and outcome measures. Spinal Cord，2002，40（10）：491～500.

6 成浩，曹扬，汪志明，等.经椎间孔椎体间融合技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症.临床骨科杂志，2011，5（03）：263～264.

7 Luo B， Yan M， Huang J， et，al.Biomechanical study of unilateral pedicle screw combined with contralateral translaminar facetscrew in transforaminal lumbar interbody fusion.Clin Biomech （Bristol， Avon）. 2015.

8 Schleicher P， Beth P， Ottenbacher A，et al.Biomechanical evaluation of different asymmetrical posterior stabilization methods for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion.J Neurosurg Spine. 2008 Oct.9（4）：363～371.

9 Wang L， Wang Y， Li Z，et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF）： a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2014 Nov 6.14：87.

223300 南京医科大学附属淮安第一医院