Q开关激光治疗咖啡斑的疗效评价和影响因素分析

王 辉 郭丽芳 葛一平 吴秋菊 吴余乐 王千秋 林 彤

·论著·

Q开关激光治疗咖啡斑的疗效评价和影响因素分析

王 辉 郭丽芳 葛一平 吴秋菊 吴余乐 王千秋 林 彤∗

目的： 评价Q开关激光治疗咖啡斑的的疗效并分析影响因素。方法： 对293例咖啡斑患者应用Q开关激光（532 nm，694 nm和755 nm）进行治疗，分析治疗不同波长激光、年龄以及皮损特点对疗效的影响。结果： 293例患者中，痊愈80例，显效83例，无效66例，有效64例，有效率77.5%。边界不光滑皮损的疗效（89.1%）优于边界光滑的皮损（47.6%），（P＜0.05）。不同治疗激光类型、年龄、性别、皮损颜色、大小、形状各组间疗效比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同波长Q开关激光治疗后色素沉着及色素减退的发生率在各组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论： 边界不光滑的咖啡斑患者激光治疗反应好，激光治疗后不良反应发生率与激光波长无关。

Q开关激光； 咖啡斑； 临床研究

近年来，Q开关激光越来越多的被用于咖啡斑的治疗，但不同的患者应用不同种类的激光治疗疗效不一，不同研究中影响咖啡斑治疗效果的因素也不同。1有研究认为咖啡斑的治疗效果与皮损的颜色、形状有关，2也有研究认为治疗效果与发病年龄、发病部位有关。3我院采用Q开关激光治疗咖啡斑患者299例，并对治疗效果进行总结，对影响治疗效果的因素进行探讨。

1　资料和方法

1.1临床资料 回顾性分析自2009年4月至2013年3月在本院接受Q开关激光治疗的咖啡斑患者299例，其中有6例患者因皮损反复复发又反复治疗无法进行最终疗效评价。293例患者中女181例，男112例。皮肤类型为Fitzpatric III-IV型，其中III型274例（93.5%），IV型19例（6.5%）。皮损分布于颊部163例，额部19例，鼻部13例，颏部18例，下颌15例，眼周17例，节段型分布10例，颈部13例，躯干及四肢其它部位25例。

入选标准：①治疗记录卡个人信息完整；②在我院接受激光治疗前未进行其它治疗；③ 皮损数目小于3个；④ 治疗过程中始终经532 nm、694 nm、755 nm三种不同波长激光中的一种进行治疗。排除标准：①资料不全可能影响诊断及疗效评价者；②有家族史或伴发系统性疾病如神经纤维瘤病、结节性硬化症等。

1.2方法

1.2.1 治疗前准备 对患者进行详细的病史采集，选定治疗区域，签署知情同意书。去除面部妆容，清洁治疗区皮肤，视需要去除治疗部位毛发。观察皮肤类型和色素情况。征求患者同意后，拍摄患者面部正位及双侧45°斜位照片。对皮损面积进行测量，视治疗面积大小及患者意愿选择治疗区是否外敷表面麻醉剂（复方利多卡因乳膏，5 g/支，每克含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg，北京紫光制药有限公司）并封包1 h以上。治疗前清除表面麻醉药并进行治疗区消毒。医生戴护目镜，患者配戴眼罩。

1.2.2治疗过程 纳入本研究的患者随机采用以下3种激光中的1种进行治疗：Q开关Nd：YAG激光，波长532 nm，光斑直径3～4mm，能量密度1.8～2.2 J/ cm2；Q开关红宝石激光，波长694 nm，光斑直径6 mm，能量密度2～3.5 J/cm2；Q开关翠绿宝石激光，波长755 nm，光斑直径3～4 mm，能量密度5～7 J/cm2。根据患者的皮肤类型、对治疗的即刻反应调整治疗参数，激光治疗后以皮损表面灰白为治疗终点。

1.2.3治疗后护理 治疗后外涂盐酸金霉素软膏，包扎，冰袋冷敷。金霉素软膏连续外用1周，治疗间期避免日晒，外涂保湿霜和防晒霜。2～3个月后重复上述治疗，所有患者经过1～6次治疗后评价疗效。

1.3疗效评定 每次治疗前及随访均拍摄照片，尽可能采用相同的光线、角度、距离。由2名不参与研究、具有本专业知识背景的医师根据治疗前后照片规范的评价皮损的颜色、形状、边界特点及皮损消退程度。评价疗效的标准参照相关文献，4分为4级：痊愈为较初次治疗前颜色消退＞75%；显效为较初次治疗前，颜色消退51%～75%；有效为较初次治疗前，颜色消退25%～50%；无效为较初次治疗前，颜色消退≤25%。有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数× 100%；显效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。不同波长激光治疗的疗效比较采用Kruskal-Wallis检验。患者治疗次数与疗效的相关性检验采用Spearman相关性分析。患者的性别、年龄、皮损的特点与疗效的关系采用Logistic多因素分析进行检验。不同波长激光治疗后色素沉着及色素减退的发生率之间的差异采用Fisher精确χ2进行检验，P＜0.05被认为有统计学差异。

2　结果

293例咖啡斑患者中，80（27.3%）例痊愈，83（28.3%）例显效，64（21.8%）例有效。患者治疗次数与疗效之间无相关性（相关系数-0.071，P＞0.05）。

2.1不同性别、年龄及不同皮损治疗效果比较 见表1。不同年龄、性别、皮损颜色、大小、形状各组之间治疗效果的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。边界不光滑组与边界光滑组疗效差异具有统计学意义（P＜0.05）（图1）。接受治疗的10例节段型分布的咖啡斑患者中，6例痊愈（60.0%），3例显效（30.0%），1例有效（10%）（图2）。66例被评价为无效的咖啡斑患者中，23例（34.8%）为颜色均匀、边界光滑的长椭圆形皮损（图3）。所有患者治疗后未见明显的瘢痕形成及永久性色素沉着及色素减退反应。

表1　各组治疗效果比较

图1　a：左颊部咖啡斑，皮损边缘不光滑；b：治疗1次后皮损完全消除 图2 a：右面部节段型分布的咖啡斑；b：治疗1次后皮损较治疗前明显变浅 图3 a：左颊部椭圆形，颜色均匀，边界光滑的褐色斑；b：治疗2次后皮损仍无改善

2.2不同波长Q开关激光的有效率 各组之间有效率的差异无统计学意义（P=0.123）。不同波长激光治疗后色素沉着及色素减退发生率的差异不具有统计学意义（P＞0.05）（表2、3）。

表2　不同波长Q开关激光治疗的疗效比较

表3　不同波长激光治疗后色素沉着及色素减退比较

3　讨论

咖啡斑作为临床常见的色素异常性皮肤病，其主要病变部位在表皮基底层，5目前激光治疗已取得较大进展，治疗选择较多，但治疗效果往往不理想，且复发率高。Suzuki等2根据临床经验将咖啡斑分为激光反应性和激光抵抗性咖啡斑，边缘为锯齿形、颜色不均一的咖啡斑治疗效果较好，而边缘规整、椭圆形、颜色均一的咖啡斑往往对治疗抵抗。但他们未能就该发现进行深入的统计分析。Kagami等3认为当咖啡斑在1岁之前出现并在5岁之前治疗者常常能取得较好疗效，未成熟的黑素细胞较成熟黑素细胞对激光反应性好。Wang等4使用Q开关翠绿宝石激光治疗48例咖啡斑患者，发现男性患者治疗效果优于女性，推测可能与咖啡斑表皮黑素细胞性激素受体水平有关。我们通过对使用Q开关激光进行治疗的咖啡斑患者疗效进行回顾性总结发现，激光治疗的有效率与激光的波长、患者的性别、接受激光治疗的年龄、皮损的大小、皮损颜色的深浅、皮损的形状各分组之间的差异没有统计学意义，而与患者皮损的边界特点有关。即边缘毛糙或有不规则触角的咖啡斑较边缘规整光滑的咖啡斑治疗反应好。

除以上影响因素外，在研究中我们还发现，呈散在小片状分布的咖啡斑对治疗反应较好，如图4所示散在片状分布的咖啡斑在经2次治疗后皮损颜色明显变浅，293例患者中有5例患者皮损呈散在的点片状分布，其中4例皮损完全消除。有少数患者咖啡斑皮损分布呈节段型，类似于节段型白癜风的分布，一般为单侧，不超过面中线，沿某一节段神经支配的皮肤区域走向分布，此类患者往往对治疗的反应较好，293例患者中有10例“节段型”咖啡斑患者，有效率达 100%。Kim等6曾报道1例单侧面部分布的节段型咖啡斑患者，使用1064 nm大光斑低能量模式治疗5次后皮损消除，未见不良反应，随访6个月无复发，我们推测该患者良好的治疗效果可能与皮损为节段型分布有关。

图4　a：右颊部咖啡斑，皮损呈散在的小片状分布；b：经2次治疗后皮损颜色明显变浅

本研究中有一类咖啡斑对治疗极其抵抗，他们具有以下特点：长椭圆形的褐色斑片，形状规则，边缘整齐，颜色浅或深，但大部分为深褐色，多位于颊部，也可分别位于上下眼睑（眼睛闭合后呈椭圆形分布）、鼻颊交界处，远看像黑色的鞋垫，笔者称为“黑鞋底征”。此种类型咖啡斑往往对3种激光治疗均抵抗，且激光治疗后常伴有色素沉着，颜色较治疗前加深，或虽短时间内颜色稍浅，但治疗区发红，红斑消退后颜色又恢复治疗前颜色。在所有疗效评价为无效的66例患者中，该类咖啡斑23例，占34.8%。其中有患者经过7次治疗仍然无效。

激光治疗后咖啡斑复发的机制现在仍不清楚。国外有学者曾报道1例咖啡斑合并白癜风患者，7由于白癜风扩散导致咖啡斑部位色素脱失，经外用糖皮质激素治疗后，随着白癜风好转，色素脱失部位恢复咖啡斑颜色。作者认为，咖啡斑部位黑素细胞不同于正常皮损中的黑素细胞，它们似乎在胚胎发育时已经被设定了特定的“色素调定点”，调定点的不同导致咖啡斑部位的色素异常。另外，也有研究认为复发可能与真皮层中的某些细胞重新启动表皮中的色素沉着有关。3Nishimura等8研究发现，在毛囊隆突区存在的黑素干细胞可以分化为有活性的黑素细胞并移行至表皮，这可能是咖啡斑治疗后复发的原因。Chan9使用长脉宽红宝石激光和调Q红宝石激光治疗33例咖啡斑患者发现，前者治疗后的复发率较低，他们认为可能是长脉宽红宝石激光可以作用于毛囊黑素细胞，从而降低了复发率。

总之，咖啡斑的治疗较棘手，对咖啡斑治疗效果影响因素进行总结并将各种治疗手段结合，不断探索新的治疗方法，有助于根据患者的实际情况制定个体化的治疗方案，取得更好的治疗效果。

1陆晟，陈向东.咖啡斑的激光治疗进展.国际皮肤性病学杂志，2011，37（4）：260-262.

2 Suzuki H，Anderson RR.Treatment ofmelanocytic nevi.Dermatol Ther，2005，18（3）：217-226.

3 Kagami S，Asahina A，Watanabe R，et al.Treatment of 153 Japanese patientswith Q-switched alexandrite laser.Lasers Med Sci，2007，22（3）：159-163.

4Wang Y，Qian H，Lu Z.Treatmentof cafe au laitmacules in Chinese patientswith a Q-switched 755-nm alexandrite laser.JDermatol Treat，2012，23（6）：431-436.

5Benedict PH，Szabo G，Fitzpatrick TB，et al.Melanoticmacules in Albright's syndrome and in neurofibromatosis.JAMA，1968，205：618-626.

6 Kim JS，Kim MJ，Cho SB.Treatment of segmental cafe-au-lait macules using 1064-nm Q-switched Nd：YAG laser with low pulse energy.Clin Exp Dermatol，2009，34（7）：e223-224.

7 Schaffer JV，Bolognia JL，Watsky K.Return of hyperpigmentation within a café-au-laitmacule followingtreatmentof vitiligo.Dermatology，2000，201（3）：283-284.

8 Nishimura EK，Jordan SA，Oshima H，etal.Dominant role of the niche inmelanocyte stem-cell fate determination.Nature，2002，416（6883）：854-860.

9 Chan H.The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of acquired pigmentary lesions in Asians.JCosmet Laser Ther，2003，5（3-4）：198-200.

（收稿：2015-03-30 修回：2015-06-26）

Assessment of therapeutic efficacy and the influencing factors of Q-switched laser in the treatment of cafe-au-lait

WANG Hui，GUO Li-fang，GE Yi-ping，et al.Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing，210042

Objective：To assess the efficacy and the influencing factors of Q-switched laser in the treatment of cafe-au-lait.M ethods：Two hundred and ninety three patientswith cafe-au-laitwere treated with Q -switched laser（532 nm，694 nm and 755 nm）.The effect of the laserwavelength，age and characteristics of the lesion on efficacy was assessed.Results：Of the 293 patients，80 patientswere cured comp letely，83 significantly improved，64 improved and 66 invalid.Theeffective ratewas77.5%.The efficacy of the lesionswith rough edge（89.1%）was better than those with smooth edge（47.6%），with a significant difference（P＜0.01）.There was no significant difference in efficacy in different laserwavelength，the colour，size and shape of the lesions（P＜0.05）.There was no significant difference in incidence of adverse reactions（pigmentation and de-pigmentation）among different laserwavelength.Conclusion：The efficacy of Q-switched laser on lesions with rough edge is better than those with smooth edge.The incidence of adverse reactions after laser treatmentwas independent of the laser wavelength.

Q-switched laser；cafe-au-lait spots；clinical research

中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，南京，210042