卡前列素氨丁三醇在凶险性前置胎盘产后大出血患者中的应用价值

宋鸿碧　雷后康　李琴芬等

[摘要] 目的 研究卡前列素氨丁三醇（欣母沛）在凶险性前置胎盘产后大出血患者中的应用价值，为临床上有效防治凶险性前置胎盘产后大出血提供参考。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年12月于贵州医科大学附属医院产科住院治疗经剖宫产终止妊娠患者48例凶险性前置胎盘患者的临床资料，根据止血方式的不同将其分为对照组（23例）和研究组（25例）。对照组患者胎儿娩出断脐后于子宫体注射缩宫素20 U及静脉滴注缩宫素20 U；研究组患者于胎儿娩出断脐后于子宫体注射欣母沛500 μg。观察及比较两组患者产后2、24 h出血量及子宫切除发生率；观察研究组不良反应发生情况。 结果 研究组3例患者发生产后大出血，对照组10例患者发生产后大出血，研究组产后大出血发生率（12.0%）明显低于对照组（43.5%），差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组产后2、24 h出血量[（435.7±60.1）、（499.6±87.6）mL]明显少于对照组[（536.1±42.3）、（685.3±93.5）mL]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。对照组3例患者因出血无法控制行子宫切除，研究组无一例行子宫切除。研究组治疗后主要不良反应为恶心（16%）、呕吐（12%）、心率增快（8%）及血压升高（4%）。 结论 欣母沛可有效减少凶险性前置胎盘剖宫产后出血量，降低子宫切除率，且不良反应少，值得作为防治凶险性前置胎盘产后出血的一线用药。

[关键词] 凶险性前置胎盘；产后大出血；欣母沛；疗效

[中图分类号] R984 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（c）-0112-04

[Abstract] Objective To study the application value of Hemabate in postpartum hemorrhage of patients with dangerous placenta previa， and provide a reference for effective prevention and treatment of postpartum hemorrhage of patients with dangerous placenta previa. Methods Clinical data of 48 patients with dangerous placenta previa from January 2012 to December 2014 given caesarean section in the Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups according to the different methods of hemostasis， 23 patients of the control group were given the oxytocin 20 U injection in uterine body and intravenous drip of oxytocin 20 U after the fetal delivery， and 25 patients of the observation group were given the Hemabate 500 μg injection in uterine body after cord clamping. The amount of bleeding 2， 24 h after delivery and incidence of hysterectomy observed and compared； incidence of adverse reaction of the observation group was observed. Results 3 cases with postpartum hemorrhage of the observation group， and 10 cases with postpartum hemorrhage of the control group， incidence of postpartum hemorrhage of the postpartum hemorrhage in the observation group （12.0%）was lower than that of the control group （43.5%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The amount of bleeding in the observation group at 2， 24 h after delivery [（435.7±60.1）， （499.6±87.6） mL] were less than those of the control group [（536.1±42.3）， （685.3±93.5） mL]， the differences were statistically significant（P < 0.05）. 3 cases were hysterectomy because of the out-of-control postpartum hemorrhage， but none of the observation group underwent hysterectomy. Adverse reaction after treatment of the observation group were nausea （16%）， emesis （12%）， heart rate increase （8%） and elevation of blood pressure （4%）. Conclusion Hemabate can efficiently reduce the amount of bleeding of patients with dangerous placenta previa after delivery， reduce the incidence of hysterectomy， and less adverse reaction， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Dangerous placenta previa； Postpartum hemorrhage； Hemabate； Curative effect

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是妊娠晚期较为严重的妊娠期并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一。根据胎盘附着的位置，临床上将其分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。凶险性前置胎盘是指有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，尤其是胎盘位于子宫前壁者[1]。Sumigama等[2]研究报道，胎盘前置合并穿透性胎盘或植入的发生率为0.039%，然而有子宫手术史者高达99.7%。国内也有研究报道，一次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的概率是无剖宫产史的5.3倍，两次以上剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的概率为39%，是无剖宫产史的35倍[3]。近年来，随着剖宫产率的不断增高，前置胎盘的发生率也逐渐升高，凶险性前置胎盘的发生率也逐年攀升，凶险性前置胎盘极易导致产后大出血、失血性休克、血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），从而导致了较高的子宫切除率[2]。因此寻找防治凶险性前置胎盘产后大出血的有效方法显得尤为重要。本研究回顾性分析贵州医科大学附属医院（以下简称“我院”）近三年来凶险性前置胎盘剖宫产患者的临床资料，分析不同处理方法的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2014年12月于我院妇产科住院治疗，经剖宫产终止妊娠6111例产妇的临床资料，从中筛选出发生产后大出血（出血量>1000 mL）的凶险性前置胎盘患者48例作为研究对象。患者年龄24～40岁，平均（26.9±4.8） 岁；孕龄35～41周，平均（37.1±6.4） 周；孕次2～4次，平均（2.4±0.7） 次。胎盘根据止血方式的不同将其分为对照组（23例）和研究组（25例）。排除妊娠合并高血压、妊娠期糖尿病者；双胎或多胎妊娠者；心、肝、肾、肾上腺皮质功能不全者；血液系统及DIC疾病者；过敏体质或有药物过敏史；青光眼、癫痫、胃肠功能紊乱等病史者。所有患者对治疗均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方式

两组患者入院后根据患者的孕龄、阴道流血情况、胎儿成熟度等给予相应的治疗。病情平稳，阴道流血少且无产兆者可给予期待疗法，嘱患者绝对卧床休息、口服地屈孕酮抑制宫缩。定时吸氧，增加患者及宫内胎儿的血氧供应。密切监测宫内胎儿情况，适当补充铁剂，预防或纠正贫血。同时积极完善各项术前检查，定血型、交叉配血。胎儿发育成熟后适时剖宫产终止妊娠。对于阴道反复出血大于500 mL，妊娠>36周，胎肺成熟者可即刻剖宫产终止妊娠。剖宫产术前充分备血，红细胞、血浆、冷沉淀，术中建立输液通道，积极给予预防大出血和止血治疗。患者取膀胱截石位，根据术前超声及影像学磁共振检查，明确胎盘附着部位，避开胎盘位置，选择腹部纵切口，快速取出胎儿。对照组患者于胎儿娩出断脐后立即于子宫体注射缩宫素20 U，同时缩宫素20 U加入平衡液500 mL静脉滴注；研究组患者于胎儿娩出断脐后于子宫体肌内注射卡前列素氨丁三醇500 μg（商品名：欣母沛，美国辉瑞制药有限公司）。术后严密监测患者的血红蛋白、血细胞比容、凝血功能、电解质等。

1.3 观察指标

观察及比较两组患者产后2、24 h出血量，出血量计算方法采用称重法，称重法的计算公式为：失血量=（液体总量-羊水量）+胎盘出血+术后清理阴道积血+术后敷料渗血，敷料渗血量=（有血敷料重-干敷料重）/1.05。观察比较两组患者子宫切除的发生率及研究组患者恶心、呕吐、心率增快、血压增高等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况比较

两组患者年龄、孕龄、孕次等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者产后出血情况比较

经积极治疗后，两组患者产后大出血均得到有效控制，研究组3例患者发生产后大出血，对照组10例患者发生产后大出血，研究组产后大出血发生率（12.0%）明显低于对照组（43.5%），差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组产后2、24 h出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。其中对照组3例患者因出血无法控制行子宫切除。研究组无一例行子宫切除。见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

研究组25例患者中，部分患者有轻微的不良反应，其中恶心4例，占16%；呕吐3例，占12%；心率增快2例，占8%；血压升高1例，占4%。所有患者均未给予特殊处理，1 h后自行缓解。

3 讨论

随着剖宫产技术的不断进步及社会因素的存在，我国剖宫产率逐年升高，2012、2013、2014三年我院剖宫产率分别为54.95%、50.50%、52.31%，均远高于WHO提倡的将剖宫产率控制在15%以内的标准。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤也逐渐加重，前置胎盘、胎盘植入的发生率也相应增加[4-5]，因此，较高的剖宫产率在导致了大量的瘢痕子宫患者的同时，也增加了凶险性前置胎盘的发生。有研究发现，凶险性前置胎盘产时产后出血风险增大，且新生儿窒息率也较普通前置胎盘患者高[6-7]。国外研究报道，前置胎盘发病率为0.3%～0.9%[8]，而国内研究报道为0.2%～1.8%[9]。

凶险性前置胎盘主要的临床特点为：有剖宫产史，中晚期出现无痛性阴道流血，先露高浮，异常胎产式等。诊断主要依靠影像学检查，当胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时，可确诊为凶险性前置胎盘。目前，对于凶险性前置胎盘，剖宫产术是终止妊娠的主要方式，而手术的关键在于如何有效防治产后大出血。以往对于凶险性前置胎盘引起的剖宫产术中出血一般采用热盐水纱布湿敷子宫，应用米索前列醇、缩宫素、卡前列甲酯栓等药物治疗[10]，临床上常常采用缩宫素，缩宫素可以通过受体间接刺激子宫平滑肌收缩，肌内注射联合静脉滴注起效明显。随着影像学技术的提高，前置胎盘诊断的准确率得到极大地提高，前置胎盘的临床处理有了更多的选择，如子宫背带式缝合术、子宫动脉结扎、动脉栓塞介入治疗等，使凶险性前置胎盘的治疗效果有了明显的改善。由于子宫背带式缝合术、子宫动脉结扎、动脉栓塞介入治疗等治疗受医院条件、患者经济条件、医生医疗技术等多方面因素的限制，在部分基层医院无法得到有效开展，从而催生了更为高效、便利的治疗措施。20世纪90年代末欣母沛诞生于美国，研制合成的前列腺素F2α的15-甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，为卡前列素与氨丁三醇1︰1合成，成盐增加了卡前列素的水溶性，使其吸收增加，用量减少且半衰期延长。欣母沛的生物活性极强，具有强而持久的促子宫平滑肌收缩功能，同时它还可以软化和扩张宫颈，肌内注射后15～30 min到峰值，起效时间可持续2～3 h，临床用上多用于子宫收缩乏力性产后出血[11-14]。目前大量研究已经证实了，欣母沛可有效预防和治疗产后出血，并具有安全、快速的特点[15-19]。有研究报道，由于欣母沛达到止血效果的时间为用药后15～30 min，止血高峰过晚会影响止血效果，但同时由于欣母沛具有强有力的促宫缩作用，过早地用药会导致宫腔压力过高，增加羊水栓塞的风险[20]，因此合理的给药时间至关重要。本次研究中，研究组所有患者均于胎儿娩出断脐后立即给予欣母沛子宫体肌内注射，均取得了良好的效果，研究组产后大出血发生率（12.0%）明显低于对照组（43.5%），差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组产后2、24 h出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），提示欣母沛可有效预防凶险性前置胎盘剖宫产后大出血的发生，降低子宫切除率，与金菊英[21]的研究结果一致。

用药安全方面，欣母沛存在一定的不良反应，最常见的有腹泻、恶心、呕吐、血压升高、心率增快、潮热等[22]。本次研究中，研究组患者发生恶心4例，呕吐3例，心率增快2例，血压升高1例，均未予特殊处理，1 h后自行缓解。尽管如此，预防凶险性前置胎盘发生的关键是严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，提倡阴道分娩。对于确诊为凶险性前置胎盘的患者，应严密随访，积极治疗以改善妊娠结局。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠合并前置胎盘患者增加了孕产妇及围生儿并发症发生风险，尤其是产后大出血的发生，欣母沛可有效降低产后出血量及子宫切除率，且不良反应少，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-05-29 本文编辑：任 念）