产后HELLP综合征10例临床分析

天津市静海县医院（301600）杨洪芬

HELLP综合征是临床较为罕见的妊娠期高血压的并发症，其临床主要特点以肝酶升高、乳酸脱氢酶升高、血小板降低为主要表现，主要是微血管病性溶血，母儿死亡率极高。而终止妊娠是治疗HELLP综合征最有效的治疗方式，本文集中探讨终止妊娠后的HELLP综合征的诊治方法，在最短时间内改善母儿结局，减少就住ICU时间及减轻患者经济负担。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2008年～2013年入住我院的妊娠期高血压疾病中，产后发展为HELLP综合征的患者10例，其中完全性HELLP综合征6例，部分性HELLP综合征4例。经产妇7例，初产妇3例，年龄25～40岁，平均年龄27岁。

1.2 诊断标准 HELLP综合征的诊断依Mephis诊断标准：①血管内溶血，外周血中见破碎的红细胞。②谷草转氨酶＞70U/L，乳酸脱氢酶＞600U/L。③血小板计数＜100×109/L，有时可低至20×109/L。

HELLP综合征的分类诊断标准：参照美国Tenessee大学实验室诊断标准：①完全性HELLP综合征：外周血涂片可见变形红细胞，总胆红素＞20.5μmmol/L，LDH＞600U/L，谷草转氨酶＞70U/L，血小板＜＜100×109/L。②部分性HELLP综合征：溶血、肝酶升高、血小板降低3项指标中任1项或2项异常。

1.3 临床表现 10例均为重度子痫前期，眼底检查均有血管痉挛，动静脉比值为2∶3～1∶2，其中4例有眼底渗出改变，l例眼底出血，均伴有水肿及蛋白尿。血压波动于150～190/90～120mmHg， 10例患者中1例主诉头晕、眼花；1例诉上腹痛、恶心、呕吐；1例诉牙龈出血或皮肤出现瘀斑瘀点，1例患者出现血尿。

1.4 治疗 10例患者一旦确诊，立即根据病情，给予降压治疗，血压控制在收缩压＜155mmHg，舒张压＜105mmHg，常规使用硫酸镁解痉预防子痫至产后24小时，给予解痉、扩容、控制出血、输新鲜血及冰冻血浆，必要时补充血小板。8例输入新鲜冻干血浆，补充成分血；2例输入白蛋白治疗。1例患者产后出现血尿，继而无尿，给予透析治疗。1例因产后72小时病情无缓解，胆红素持续性升高，给予血浆置换。

2 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件，计量资料采用t 检验，实验室指标的比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

完全性HELLP综合征患者中24小时尿蛋白定量、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、血小板、胆红素等指标均高于部分性HELLP综合征患者，血红蛋白低于部分性HELLP综合征患者，其中乳酸脱氢酶显著高于部分性HELLP综合征患者，P＜0.05，差异显著，有统计学意义。

两组患者产后经治疗后水肿及蛋白尿明显好转，上腹部疼痛、恶心呕吐症状在1～3天内缓解，血小板计数在1～9天内恢复，转氨酶、胆红素在2～5天内恢复正常，10例患者全部痊愈出院。

附表 比较完全性及不完全性HELLP综合征检测数据

4 讨论

4.1 发病率和发病机制 妊娠期高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要原因之一，子痫是导致妊娠期高血压疾病死亡的主要原因。HELLP综合征被认为是重度子痫前期和子痫的严重并发症，HELLP综合征孕产妇病死率3.4%～24.2%，围生儿病死率为7.7%～60%，可见对母婴危害极大[1]。国外报道其发生率为9.7%[2]，常常发生在妊娠晚期。其发病机制目前尚不清楚，主要以微血管性溶血、肝酶升高、血小板计数下降为主要表现。亦可有右上腹或者上腹部疼痛、恶心、呕吐、头痛、右上腹触疼、舒张压大于110mmHg,尿蛋白大于2+、水肿等症状和体征。HELLP综合征疾病进展较为迅速，HELLP综合征的主要病理改变为血管内皮损伤，是在重度妊娠期高血压疾病全身小动脉严重痉挛性收缩基础上出现的血小板减少、微血管溶血，导致组织缺血、缺氧。血管内皮细胞受损，血栓素相对增加，血小板黏附其血管膜上并积聚使血小板数量下降；血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活，血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积可使红细胞在通过血管时变形裂解而造成溶血。肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高，肝区疼痛。HELLP综合征的发生还可能与自身免疫机制有关，血中补体被激活，合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高。

导致子痫患者死亡的三大主要原因是：神经系统并发症（脑出血）、心功能衰竭、呼吸衰竭。HELLP综合征患者死亡的主要原因是脑出血和成人呼吸窘迫综合征。HELLP综合征亦与胎盘早剥、胎儿死亡、早产、肾功能衰竭、母儿死亡有关。

4.2 HELLP综合征的治疗 HELLP综合征的治疗应以解痉、降压治疗为主。各种药物并不能治愈HELLP综合征，只能减缓病情发展。HELLP 综合征最有效的治疗方法为终止妊娠。HELLP综合征患者情况常常突然发生恶化，因此患者一旦诊断尽量要安排在监护病房治疗，首先静脉给予硫酸镁，预防子痫发作，抗高血压药使血压维持在150／100mmHg以下，降压治疗期间监测、评估患者情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g，20分钟以上静推，并以2g／h速度静滴维持，持续应用到产后24h。

糖皮质激素的应用：糖皮质激素会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低NRDS的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇状况。进一步研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的。静脉应用地塞米松(DEX)在提高尿排出量、改善实验室检查结果方面均优于肌肉注射，地塞米松效果优于倍他米松。由于HELLP综合征以内皮细胞损害为特征，推测糖皮质激素能够减少人体血管内皮损伤，显著提高肝血流量，阻止肝细胞进一步坏死和血小板消耗，对HELLP综合征的临床治疗有特殊的疗效。对于血小板计数<50×109/L的HELLP综合征患者，皮质类固醇的治疗可以迅速升高血小板计数。产前可以应用地塞米松l0mg静注，12h1次。产后血小板持续低或产后HELLP综合征，产后继续用地塞米松10mg静注，12h1次，共2次，以后5mg静注，12h1次至血小板计数≥100×109／L及乳酸脱氢酶下降。

要正确评估患者的凝血功能异常，当血小板低于20000/mm3,要及时输注血小板，如果低血容量则必须输入血制品，凝血功能异常必须纠正，产后持续性溶血则需要输入红细胞。

由于HELLP综合征起病迅速、病情凶险，故对于重度子痫前期的患者术后应及时并反复进行血小板计数、乳酸脱氢酶、肝酶的监测，直到血小板计数达到100000/mm3并进行有效利尿治疗，杜绝母儿严重并发症的出现。由于该综合征是妊娠期的一种严重并发症，HELLP综合征进行性的，只有终止妊娠才能有效消除病因，改善母婴预后，一旦确诊在48 h内终止妊娠，尤其当胎儿窘迫、病情恶化、可疑DIC时，应尽快结束分娩，延迟分娩会造成不良后果。对于HELLP综合征较严重的患者自分娩到恢复一般需要11天左右时间，大多数子痫前期和血小板减少的患者在分娩后27小时达到最低。血小板恢复到大于100000/mm3水平需要的平均时间为60小时，恢复时间与血小板的严重性有关。