丙泊酚阶梯靶控输注在高龄患者结肠镜检查中的临床研究

蔡玥娇 陈建龙

（江苏省昆山市第一人民医院麻醉科，江苏 昆山 215300）

丙泊酚阶梯靶控输注在高龄患者结肠镜检查中的临床研究

蔡玥娇 陈建龙

（江苏省昆山市第一人民医院麻醉科，江苏 昆山 215300）

目的 探讨阶梯靶控输注丙泊酚在高龄老年患者肠镜检查中的应用及优势。方法 选择择期镇静麻醉下行结肠镜检查患者50例，年龄70～88岁，男22例，女28例，检查前常规禁食和导泻，开放静脉，给予靶控输注丙泊酚，血浆浓度由1.5 µg/mL开始，间隔1 min以0.3 µg/mL的梯度递增，至患者睫手反射消失即可置入结肠镜检查，如出现影响操作的体动则血药浓度递增0.3 µg/mL，结肠镜到达回盲瓣后将丙泊酚输注浓度调整为1.2 µg/mL，直至操作结束停药。观察患者给药前、插镜前、到达回盲瓣后、停药时、睁眼时的血药浓度、HR、MAP、SpO2，唤醒时间（从停止注药到呼唤姓名可使之睁眼)，离院时间，麻醉期间的不良反应和麻醉并发症，包括恶心呕吐、术中知晓等。结果 与给药前的基础值相比，到达回盲瓣后退镜时MAP降低有统计学意义（P＜0.05），其余麻醉中各观察点各项观察指标变化差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 丙泊酚阶梯靶控输注诱导可以达到术中维持平稳、术后快速苏醒、并发症发生率低的麻醉目标，尤其对老年危重患者较为适宜，是一种值得推广的诱导方法。

丙泊酚；TCI；高龄患者；结肠镜

结肠镜检查是下消化道疾病常用的一项诊断治疗方法，结肠镜操作对肠道及肠系膜的充气、牵拉，引起患者痛苦，严重时甚至诱发致命心律失常，不利于镜检医师的诊断与治疗。丙泊酚是目前应用最为广泛的静脉麻醉药，但可引起循环抑制、血压下降，尤其是高龄、体质差，合并心脏疾病多的老年患者，对于丙泊酚的循环抑制作用更为敏感，麻醉风险更大。丙泊酚阶梯靶控输注（TCI），能够维持适宜的麻醉深度，保持血流动力学稳定，但应用于高龄患者肠镜检查的报道较少。我们对高龄老年患者结肠镜检查应用了阶梯TCI技术，对50例结肠镜检查病例进行了对比分析，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：对2013年择期镇静麻醉下行结肠镜检查高龄患者50例进行观察，年龄70～88岁，男22例，女28例，体质量40～78 kg，体质量指数（BMI)<30 kg/m2，美国麻醉医师学会（ASA)分级Ⅱ～Ⅲ，无上呼吸道感染，高血压患者术前血压控制在160/90 mm Hg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，常规心电图检查无恶性心律失常，近期无心绞痛、心力衰竭病史。

表1　观察指标在给药前、插镜前、到达回盲瓣后、停药时、睁眼时的变化

表2　患者的呼吸抑制、恶心呕吐、心律失常等情况

1.2麻醉方法：检查前常规禁食和导泻，无麻醉前用药。患者左侧卧位。用多功能监测仪（GE Dash 3000，美国)监测无创血压（MAP)、心电图心率（HR)、脉搏血氧饱和度（SpO2)，鼻导管给氧（3 L/min)，注药前嘱患者深呼吸数次。在手背或前臂开放静脉，给予靶控输注丙泊酚（规格：500 mg，批号：KC160，AstraZeneca公司，意大利)，血浆浓度由1.5 µg/mL开始，间隔1 min以0.3 µg/mL的梯度递增，至患者睫手反射消失即可置入结肠镜检查，如出现影响操作的体动则血药浓度递增0.3 µg/mL，结肠镜到达回盲瓣后将丙泊酚输注浓度调整为1.2 µg/mL，直至操作结束停药。检查结束后受检者在恢复室恢复，麻醉医师评定受检者麻醉后离院评分（PADS)≥9分时可离开医院。检查中常规稀释好麻黄素及阿托品备用，在收缩压下降值大于基础值的30%时给予麻黄素3～6 mg，心率<50次/分时给予阿托品0.5 mg。

1.3观察指标：观察患者给药前、插镜前、到达回盲瓣后、停药时、睁眼时的血药浓度、HR、NIBP、SpO2，唤醒时间（从停止注药到呼唤姓名可使之睁眼)，离院时间（从苏醒至离院)，麻醉期间的不良反应和麻醉并发症，包括恶心呕吐、术中知晓等。

1.4统计学处理：采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD（方差齐性时）或者Tamhane's T2（方差不齐时)，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1本组患者均获得满意的检查条件，完成肠镜检查或合并治疗，检查中无1例给予麻黄素或阿托品。

2.2各项观察指标在给药前、插镜前、到达回盲瓣后、停药时、睁眼时的变化见表1。与给药前的基础值相比，到达回盲瓣后退镜时MAP降低有显著性差异（P＜0.05），其余麻醉中各观察点各项观察指标变化差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3本组患者麻醉期间未出现严重呼吸抑制和呼吸暂停，无1例患者出现严重心律失常、恶心呕吐及术中知晓，唤醒时间（min）均＜15 min，离院时间（min）均＜30 min，见表2。

3　讨 论

由于结肠镜检查是一种侵入性、应激性很强的操作，特别是对有高血压，心脏病的老年患者可能引起严重心律失常、心肌梗死、脑出血等，甚至严重神经反射而危及生命，因此，寻找有效、安全、痛苦少的麻醉方法尤为重要。

丙泊酚是一种新型静脉麻醉药，具有麻醉效能强、起效快、苏醒快的特点，但有较强的呼吸循环抑制。用于镇静麻醉，尤其是老年患者用人工输注方法要达到安全有效，其剂量难以控制。

TCI是利用智能化药物输注设备，快速达到医师设定的目标药物浓度并根据临床需要随时调整的给药技术[1]，与间断分次给药比较，不仅可以减少药物的用量，还能避免药物浓度的波动，使术中的镇静水平相对稳定，停药后血药浓度又能快速下降，缩短恢复时间。

Vuyk等[2-3]研究显示，年轻患者50%意识消失的血浆浓度为2.55 µg/mL，而老年患者50%意识消失的血浆浓度为2.01 µg/mL。上述报道提示，为达到相似的镇静水平，靶浓度的设定与患者的年龄和身体状况密切相关。

由于老年患者心血管系统代偿机制减退，麻醉诱导时容易出现血流动力学波动，而丙泊酚对血流动力学的影响与其注射速度密切相关，但由于药代学模式的误差、个体变异性的影响、输注泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响TCI的麻醉效果。采用传统的TCI方法，预先设定靶浓度，维持至手术操作结束基本不变。但是当靶浓度过低时，患者应激反应强烈，容易引起循环不稳定，甚至诱发心肌梗死、脑出血等心脑血管意外，危机患者生命；而靶浓度过高，容易导致患者的循环、呼吸被过度抑制，因此需要密切监视患者的血压、心率、脉搏氧饱和度等生命体征[4]，尤其是老年体弱等的患者，麻醉风险显著增加。

为了避免TCI输注效应室靶控负荷量高于血浆浓度高峰而可能带来的不良反应，采用了血浆浓度为靶浓度，设计了丙泊酚分步诱导方式，即起始血浆靶浓度为1.5 µg/mL，每间隔1 min，增加0.3 µg/mL阶梯渐增至睫毛反射消失作为麻醉深度参考指标，有助于个体化应用TCI技术[5]，虽然麻醉诱导时间会明显延长，但其麻醉过程更加平稳，仅需鼻导管吸氧即能满足麻醉过程的氧供，所有患者在丙泊酚诱导时循环基本稳定，未出现1例麻醉意外和并发症，未发生1例苏醒延迟和留院观察。

由此可见，TCI系统行阶梯诱导，使丙泊酚的用量和手术中患者的生命指征更紧密地联系起来，体现了个体化的原则。阶梯诱导能产生适度的镇静遗忘作用，又能保持较为平稳的生命体征，充分体现了个体化给药的优势，满足了操作的需要，达到了术中维持平稳、术后快速苏醒、并发症发生率低的麻醉目标，尤其对老年危重患者较为适宜，是一种值得推广的诱导方法。

[1] 刘荣,招伟贤,肖广钧.静脉麻醉药物的目标控制输注[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1999,20（l):3-5.

[2] Vuyk J,Oostwouder CJ,Vletter AA,et al.Gender differences in the pharmacokinetics of propofol in elder patients during and after continuous infusion[J].Br J Anaesth,2001,86（1): 183-188.

[3] Schutter J,Ihmsem H.Population pharmacokinetics of propofol a multiccenter study[J].Anesthesiology,2000,92（3):727-738.

[4] Pambianco DJ,Whitten CJ,Moerman A,et al.An assessment of computerassisted personalized sedation:a sedation delivery system to administer propofol for gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc,2008,68（3):542.

[5] 苏振波,李龙云,李东霓,等.睫毛反射指导丙泊酚靶控输注用于无痛胃镜的观察[J].中国实验诊断学,2013,17（1):97-99.

The Clinical Research on Propofol Ladder Target Controlled Infusion Anesthetic in Elderly Patients Colonoscopy

CAI Yue-jiao, CHEN Jian-long
(Department of Anesthesiology, First People’s Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, China)

Objective To analyze clinical results on propofol ladder target controlled infusion in elderly patients colonoscopy. Methods 50 patients of sedation anesthesia for elective colonoscopy were chose, aged 70 to 88 years, 22 males and 28 females. Fasting and catharsis before inspection conventional, the target plasma propofol concentration was set at 1.5 µg/mL， and one minute intervals in a 0.3 µg/mL gradient increasing， till the patients with hand reflex can be placed in the colonoscopy. Such as to affect the operation of the body ， the blood drug concentration increased 0.3 µg/mL. After the colonoscopy arrive at the bauhin's valve，propofol infusion was adjusted to 1.2 µg/mL. Check the blood concentration， HR， MAP， SpO2, the time from stopping infusion to opening the eyes and the time. Results MAP decreased obviously in group arriving bauhin's valve than starting（P＜0.05）. The other data were not significantly different in groups. Conclusion Propofol ladder target controlled infusion anesthetic can achieve the target is that smooth maintained operation, rapid postoperative recovery, low complication anesthesia target rate. Especially for the elderly critically ill patients is appropriate, it is worth popularizing induction method.

Propofol； TCI； Elder patients； Colonoscopy

R614

B

1671-8194（2015）31-0002-02