关注“气”出来的病

◆本刊记者 房志雄

支修益谈肺癌

五气缠身 肺癌高发

谈起肺癌高发的原因，支修益认为应该综合考虑，不能笼统地归结于环境污染，还与人均寿命和医学水平的提高有关系。他说，21世纪，我国已经逐步迈入老龄化社会，60岁以上的人口已经超过了2个亿，占到了全国人口的14%以上，而老龄化本身就是一个癌症高发的因素。“北京的人均期望寿命已经超过了80岁，新中国刚成立的时候，人们活不到这个年龄，也根本就没有得病的机会。”其次，医学现代化进程加快，医学检验检测水平提高，也使癌症的发现率提高。以前由于技术水平，容易出现误诊。现在回过头来，曾经认为是肺结核的、咳血死亡的病人中，相当一部分也是肺癌。此外，随着人们的健康意识的增强和政府投入的增多，接受健康体检和政府筛查项目的人数越来越多，也使更多的肺癌患者走进我们的临床。

对于污染因素，支修益总结为“五气缠身”。“五气”分别为大气污染、烟草烟雾污染、厨房油烟污染，房屋装修气体污染，以及生气带来的心理污染。

2013年的10月，世界卫生组织下属国际癌症研究机构发布报告，首次指认大气污染对人类致癌，并视其为普遍和主要的环境致癌物。随着我国城市工业化和现代化进程的加快，建设过程中对环境造成了破坏，引起了水污染、土地污染、食品污染，大气污染尤其严重。“以京津冀地区为代表，全国十大空气污染城市，京津冀占了7个，而大气污染，正是导致肺癌高发的因素。”支修益说。

此外，支修益认为，室内的空气污染也是导致肺癌高发的原因。“以中国人现在的工作生活习惯，除了建筑工人等特殊行业，大多数人的工作、学习、生活还是在室内。”

“室内的空气污染严格来讲有三个方面。第一就是吸烟和二手烟的污染。”刚当选为中国控制吸烟协会副会长的支修益对控烟非常关注。“我国有3.3亿以上的烟民，7.4亿左右的人正遭受着二手烟的伤害。”支修益说，“不管在家还是公共场所，吸烟会让很多人遭受二手烟的危害。烟草中含有69种致癌物质，几百种有害物质，上千种化学物质，长期刺激我们的支气管黏膜，就会导致肺癌。大量的研究数据表明，肺癌的发生同烟草相关，80%以上的肺癌死亡同吸烟相关。世界卫生组织也把烟草列为肺癌的一类致癌物质。肺癌的发病率与烟龄是成正比的，并且把400作为肺癌的吸烟指数。如果每天吸烟超过20只，连续吸烟超过20年，他的肺癌吸烟指数就是400。”

支修益说，第二类室内空气污染因素是厨房油烟。厨房油烟中含有许多致癌物质，同样会给人们带来健康问题，这跟人们平时的烹调习惯有关。比如在抽油烟机的使用上，很多家庭主厨炒菜时等油锅冒了烟才打开油烟机，刚炒完就关了。“这是非常错误的做法！现在已有研究表明，在不抽烟的女性中，肺癌发生率明显升高。一方面同大气污染、二手烟、女性激素有关，另外就是和厨房油烟有关。一般来说，厨房油烟导致的肺癌都是肺腺癌，这样也就能解释不吸烟的女性肺腺癌的发病率为什么这么高。”

第三类室内空气污染因素是房屋装修。支修益说，目前石材装修正受到人们的青睐，特别是大量使用天然大理石。大理石中含有的致癌物质——氡，早已被世界卫生组织列为一级致癌物质，既影响儿童患白血病，也影响成年人得肺癌。其次就是苯和甲醛。“所以我们现在倡导绿色装修，更提倡“轻装修、多装饰”。选购那些环保认可的绿色装修材料，多用装饰品装点房间。“

他深知自己的文化水平是制约自己发展的最大障碍。为了提高文化科技水平，他在购买了电脑的基础上，始终坚持订阅《兵团农垦科技》《农村百事通》等报刊，一有空，他就走进连队的“职工书屋”查看有关种养殖方面的读本悉心研读，和他人交谈，边学习边实践。由于他肯钻研学习，种植管理技术年年提高，每年收入都在20万以上，他承包160亩沙枣林，每年收入1.6万元，成为团场闻名的致富大户。

除此之外，导致肺癌高发的另一个因素就是心理因素。支修益说，由于社会的竞争越来越激烈，人的压力越来越大，如果稍不掌握平衡，也容易带来心理污染。有一类人不懂得释放，爱生闷气，性格偏执、内向，平时不注意交流，我们把这种人的性格称为“癌症”性格，这种人也比较容易患癌。“要我说，女汉子的性格没什么不好，不去细琢磨，大大咧咧，高兴的时候跟朋友笑一笑，不高兴的时候也能够跟朋友哭一哭，闹一闹，心情好了，一些疾病也就绕着走了。”

综合以上因素，支修益半开玩笑地说：“如果你生活在中度雾霾天气多发地区，自己抽烟或经常暴露在二手烟的环境下，还是家庭主厨，住的房子平均两三年装修一次，性格还比较内向，那你就是肺癌的高危人群了。”

从“早期发现肺癌”到“早期发现早期肺癌”

据支修益介绍，当前根据肺癌病灶大小等情况，医学界把肺癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。其中，Ⅰ期又分为ⅠA期、ⅠB期，Ⅱ期和Ⅲ期也如是。一般而言，医学上讲的Ⅰ期和Ⅱ期肺癌就是平时所说的早期肺癌，部分的Ⅱ期和Ⅲ期属于中期肺癌，部分的Ⅲ期和Ⅳ期肺癌属于局部晚期或者晚期肺癌。

“肺癌的高发病率无可奈何，但死亡率我们认为是可以改变的。”支修益教授说，“针对老百姓所说的早期肺癌，通过外科手术，一般能达到根治的目的，获得长期生存。”

长期生存基本标准是5年生存率。支修益介绍，Ⅰ期的病人，手术之后的5年生存率至少在80%以上；Ⅱ期肺癌的病人5年生存率降到了60%～70%；Ⅲ期肺癌病人的5年生存率也在30%左右。Ⅳ期病人一般不用5年生存率去表示，用中位生存期表示（以月为生存单位）。

“癌症越早发现，病人生存的时间越长。这个现状给我们的任务就是如何早期发现早期肺癌。”支修益说。

自1983年作肺癌大夫，支修益已从事肺癌工作30多年。他说，刚从事肺癌工作时候，临床确诊的肺癌患者，85%以上都是局部晚期或晚期肺癌，已经失去了外科手术根治性治疗的机会。“因为早期肺癌几乎没有任何症状，一旦出现症状去医院时，大部分已经是晚期了，85%以上的患者都不能做手术，5年生存率能有多高？当时我们国家肺癌患者的平均5年生存率仅为8%，日本是20%。”

支修益说，当时有一个口号，“早期发现肺癌”，全球的医护工作者也为此努力。后来医学界发现，用胸透筛查确实能够早期发现肺癌。但是，从胸透筛查中发现的肺癌并不是早期肺癌了，已经进入晚期，开始转移了，并没有从整体上降低患者的死亡率。“所以，‘早期发现肺癌’的口号添了两个字，变成了现在的‘早期发现早期肺癌’。”

“21世纪以后，美国的一个5万多人的筛查计划得出了一个结果，通过低剂量的螺旋CT筛查，可以发现早期肺癌，从而降低了20%的肺癌死亡率。”支修益说，研究结果公布后，在世界各国引起了很大震动，包括中国政府。现在，在我国的肺癌高发地区，已经启动了使用胸部CT筛查早期肺癌的筛查项目。

“但是，筛查项目毕竟是政府行为，只是一个研究项目，覆盖的人数并不会太多，目前人数最多的研究项目覆盖的人数也不到1万。能筛查出多少病人来？所以，我还是希望更多的部门推动更大规模的肺癌筛查项目。另外，我也希望医生，通过科普宣传、健康教育、健康管理的时候告诉群众，高危人群在做健康体检的时候也别光做胸透，也需要作一个胸部CT。”支修益说。

肺癌高危人群一般会有这几个因素中的一个或几个：年龄超过45周岁；吸烟史超过20年；有肿瘤家族史，特别是肺癌家族史；长期生活在空气污染的重度地区；从事过煤炭、水泥、化工、铸造等职业；有过肺部疾病的病史。

支修益说，只有通过早期筛查，才能发现早期肺癌，才能早期治疗，达到最好的治疗效果。他举了一个生动的例子：“通过胸部CT筛查，在敌人（肺癌）的兵力还是一个班、一个排、一个连的时候发现他们，我们综合外科、化疗、靶向等科室及技术，形成一个军的兵力。用一个军打一个连、一个排、一个班的敌人，肯定能胜利！但是反过来，敌人一经发现就是一个军、一个师、一个旅，那打起仗来可能就没那么顺利，必先会消耗我们的兵力，增加了失败的可能性。即使把敌人打败了，我们的兵也没有了。”

我们知道，螺旋CT是利用放射线对人体进行检查的，所以有人可能担心多次行胸部CT检查会对身体造成永久伤害。针对这个问题，支修益建议，高危人群可以采用低剂量的螺旋CT检查。

据记者了解，低剂量螺旋CT出现于上世纪90年代初。1次常规CT胸部扫描的辐射剂量约为3～27mSv，为X线平片的10～100倍，而低剂量的CT胸部扫描辐射剂量仅为常规CT的26%，大大降低了受检者的受辐射剂量。据支修益介绍，当做完第一次低剂量胸部CT检查后，医生会根据受检者的肺部情况建议以后检查的频次。“如果一个人55岁开始检查，寿命是100岁，每年做1次，4～5年才相当于常规剂量的1次，就能解决早期肺癌发现的问题了。”支修益说，“但是通过胸部CT筛查，确实能提升早期肺癌的发现率，患者接受治疗的优势也就越来越大。”他还呼吁将二级医院、社区医院闲置的螺旋CT资源调动起来，提高这些仪器的使用率，来做低剂量螺旋CT筛查早期肺癌项目。

治疗肺癌不能只靠一把刀

支修益从事肺癌治疗工作已有30余年，见证了中国自改革开放以来肺癌外科治疗技术的发展和进步。“以前，我们总是给大众讲晚期肺癌，谁听了都没信心了。现在，如果能够早期发现早期肺癌，通过我们越来越微创化的外科手术技术，部分的早期肺癌是可以根治的。”支修益说。

支修益拿起桌子的一张A4纸，指着长边说：“以前，手术切口比这个还长，有50～60cm。手术过程中要切掉部分肋骨和部分肌肉才能看见肺，我们把这叫‘逢山架路，遇水架桥，所到之处，所向无敌’。病人得受多大损伤？术后的病人要疼好几个月甚至一年的时间，非常痛苦。”他回忆说，刚参加工作的时候，他天天都是在切肋骨，术中出血量很大，甚至当时以肋骨的切除数决定配血的单位数，一根肋骨配200ml血。“上个世纪80年代，60岁以上的肺癌患者几乎做不了手术，年龄太大，身体根本受不了这么大的创伤，有些病人容易出现手术意外。那时的人平均寿命才70多岁，谁冒这么大的险去做手术啊，所以很多病人因为惧怕手术意外而拒绝手术，更缩短了生存时间。”

现在的情况已经不同了。据支修益介绍，随着医学技术的发展，治疗肺癌的技术也有了进步。第一个是手术的切口变小了。通过微创技术，手术创伤明显缩小，切口只有8cm。不切肋骨了，也不切肌肉了。第二是胸腔镜技术的应用，只需在胸上打两个手指粗细的孔，就能进行手术操作。

“如果把我们早年的手术操作比作是用刀叉吃西餐，胸腔镜技术就好比是用筷子吃火锅，直接用筷子一夹，太烫了就换个长筷子。在宣武医院的胸外科，微创手术的比例已经达到了80%以上。以前手术前要准备1周，手术后要留院3～4周。而现在术前只需3天，术后留院3天，1周就出院了。这种机械化的微创设备给我们手术操作提供了技术保障，所以现在的早期肺癌病人，住院时间很短，手术恢复很快，手术创伤很小，手术后的生活质量也明显得到了改善。现在，不单单是60岁、70岁，甚至80岁以上的高龄早期肺癌患者也一样通过我们的胸腔镜技术进行根治性治疗，这一点我觉得应该告诉老百姓。”支修益说。

随后，支修益强调，肺癌诊疗一定要强调先分期后治疗，这样才能达到最佳的治疗效果。他说：“肺癌的早、中、晚期的治疗手段和原则是不一样的，如果我们不按病情的分期就把某种手段用在患者身上，那患者就有可能被过度治疗或治疗不足。临床上经常会遇到肺癌手术后半年内就出现肿瘤骨转移或者脑转移的病例，这就是医生仅按照胸部CT结果直接开胸手术所致。”

支修益还说，治疗肺癌不能只靠一把刀，手术后要根据病人的病理分期，确定整体综合治疗方案。所以这就需要一个多学科综合诊疗的模式。要把胸外科、肿瘤科、放疗科、呼吸科、病理科、影像科、检验科、免疫科的医生聚集起来，真正组成一个多学科的综合治疗。通过大家的讨论，给病人制定一个量体裁衣式的精准治疗。

当前，令支修益高兴的是，这种多学科综合诊疗的模式已经在全国推广了，各地均陆续建立了肺癌诊疗学科治疗平台。北京宣武医院成立肺癌中心时，全国肺癌诊疗中心很少，现在已经接近100家了。“12年过去了，我认为，多学科综合诊疗的理念推成了。”

另外，国家也出台了肺癌的诊疗规范，中国治疗肺癌已经“有法可依”。原卫生部早些年推出了《中国原发性肺癌诊疗规范（2010版）》。今年8月，卫计委又组织了专家，对原规范进行了修订更新，发布了《中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）》，希望通过规范的推广，提高医疗机构肺癌的诊疗水平， 保障医疗质量和医疗安全。

作为国家卫生计生委的肺癌诊疗规范专家委员会主任，支修益觉得他更有责任推动国家肺癌的诊疗规范，同时也让老百姓科学地、清楚地了解肺癌。“目前，我们正在启动一个全国的肺癌诊疗巡讲计划。另一个方面，我们也与卫生主导部门、科普专家、肺癌专家联系，组织出版一本老百姓能看得懂的科普类的肺癌规范，让老百姓也明白早、中、晚期肺癌应该怎么治疗。”