多肺叶病变对社区获得性肺炎预后的影响

张 洁

（福建医科大学附属第一医院干部病房，福建 福州 350004）

多肺叶病变对社区获得性肺炎预后的影响

张 洁

（福建医科大学附属第一医院干部病房，福建 福州 350004）

目的 观察多肺叶病变对社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）预后的影响。方法 收录105例CAP患者，记录一般资料、肺部病变情况、肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）、CURB-65评分、30 d内生存情况，用SPSS17.0进行统计分析。结果 多肺叶病变组（74例）平均年龄高于单肺叶病变组（39例），分别为（64.26±16.90）vs（55.55±19.87）岁，P=0.024。与单肺叶病变组比较，多肺叶病变组肺炎严重指数PSI明显升高［（98.99±46.33）vs（79.10±35.09），P=0.034］；脓毒血症发生率略高（55.4% vs 35.5%，P=0.063）；30 d内病死率高（12.2% vs 0%，P=0.042）。将多肺叶病变记为1分，联合CURB-65评分，可将预测CAP死亡风险的ROC曲线下面积从0.837提升至0.861［95% CI，0.608～1.000］，P=0.000。结论 多肺叶病变对社区获得性肺炎预后评估具有一定的价值，将其联合CURB-65评分可能会提高后者的效能。

社区获得性肺炎；多肺叶病变；肺炎严重指数；CURB-65评分

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是最常见的感染性疾病之一，是医院内因感染致死的第6位病因。美国感染性疾病学会/美国胸科学会颁布的《成人社区获得性肺炎诊治指南》［1］将多肺叶病变定为诊断重症肺炎的次要标准之一。然而评估肺炎病情严重程度最常用的肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）及CURB-65评分项目中并不包括多肺叶病变。迄今为止，部分研究表明多肺叶病变与CAP病死率密切相关［2-3］，但也有研究认为二者并不存在关联［4］，存在争议。本研究旨在通过对我院CAP患者的回顾性研究，观察多肺叶病变对CAP患者预后的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象：收录2014年1～4月我院住院的105例18周岁以上的CAP患者，记录性别、年龄、基础疾病（肿瘤、心脑血管、肾脏、肝脏及慢性肺部疾病、高血压病、糖尿病）、是否常住养老院、生命体征、血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、胸片结果，计算PSI，记录患者30 d内生存情况。按肺部病变范围分为多肺叶病变组及单肺叶病变组进行分析。

1.2统计学处理：采用SPSS 17.0进行统计分析，满足正态分布的计量资料采用“平均数±标准差”表示，两组间总体均数差异性比较采用t检验；定性资料采用卡方检验比较组间率的差异性。P＜0.05为具有统计学差异。

2　结 果

2.1一般资料：本研究共纳入CAP患者105例，其中74例（70.5%）出现多肺叶病变。男女组别多肺叶病变发生率无统计学差异（χ2=0.465，P=0.495）。多肺叶病变组平均年龄高于单肺叶病变组［（64.26±16.90）vs（55.55±19.87）岁，t=-2.285，P=0.024］，提示老年CAP患者更容易发生多肺叶病变。多肺叶病变组与单肺叶病变组在基础疾病、入组时体温、白细胞计数、肝肾功能方面未见统计学差异（P＞0.05）。

2.2病情严重程度比较：多肺叶病变组肺炎严重指数（PSI）明显高于单叶病变组，分别为（98.99±46.33）vs（79.10±35.09），t=-2.144，P=0.034，提示多肺叶病变CAP患者病情更为严重。多肺叶病变组74例，发生脓毒血症41例（55.4%），发生率略高于单肺叶病变组（11例/31例，发生率35.5%），但两组间差异无统计学意义，χ2=3.469，P=0.063（表1）。

2.3预后评估：多肺叶病变组30 d内病死9例，病死率12.2%（9/74），单肺叶病变组无死亡病例，病死率存在显著性差异，χ2=4.124，P=0.042，提示多肺叶病变CAP患者预后较差。肺炎严重指数PSI评估CAP死亡预后的ROC曲线下面积为0.929［95%CI0.820～1.000］，P=0.000；CURB-65评分预测CAP死亡预后的ROC曲线下面积为0.837［95%CI0.595～1.000］，P=0.001。发生多肺叶病变记为1分，联合CURB-65评分，可将预测CAP死亡风险的ROC曲线下面积升至0.861［95%CI，0.608～1.000］，P=0.000，见图1。

在对65岁以上老年患者的亚组分析中发现，30天内死亡组与生存组间CURB-65评分差异无统计学意义，分别为（2.7±1.3）vs（1.8± 0.6），P=0.078，但联合多肺叶病变（记为1分）及CURB-65评分仍具有统计学差异，死亡组（3.7±1.2）vs生存组（2.6±0.8），P=0.001。

表1　多肺叶病变组与单肺叶病变组资料对比

图1　评估死亡预后的ROC曲线

3　讨 论

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎［5］，表现为呼吸道感染症状和体征，同时胸部X线片提示肺部病变。门诊患者病死率达1%～5%，住院患者达12%，而需要ICU治疗患者的病死率高达40%［1］，早期识别严重病例，及时正确的治疗对改善预后极为重要。

肺部病变范围是肺炎病情严重程度的重要指标，杨红丽等曾对101例肺炎死亡病例进行病因分析，发现年龄65岁以上、男性、双侧肺部病变等因素与病死率密切相关［6］。Mannu等的meta分析［7］提示多肺叶病变对CAP病死率的相对危险度（Odds ratio，OR）为2.57（95%置信区间1.83～3.61），提示多肺叶病变可能是CAP致死的独立危险因素，可能还与临床恶化、康复延迟以及需要机械通气等不良预后有关，CAP预后评估中加入多肺叶病变可能会提高常用评价体系的效能。国内黄文捷［8］等提出在老年CAP患者中，多肺叶病变同样会增加住院患者的死亡风险（OR 3.22，95%CI 1.84～5.63）。但也有研究未见多肺叶病变与病死率的相关性，仅发现其与住院费用相关［4］。本研究中，多肺叶病变组肺炎严重指数、脓毒血症发生率、病死率均高于单叶病变组，提示多肺叶病变CAP患者病情更为严重、预后差，进一步验证多肺叶病变作为社区获得性肺炎病情严重程度评估及预后判断方面的有效价值。有研究建议将多肺叶病变作为独立于CURB-65评分以外的指标来评估CAP患者是否可以仅接受门诊治疗［9］。本研究创新性地提出，将多肺叶病变记为1分，联合CURB-65评分，可将预测CAP死亡风险的ROC曲线下面积提升至0.861，增加CURB-65评分评估CAP死亡预后的效能，而该评分较PSI更为简洁，可能有利床旁较快的评估病情。

老年人肺组织弹性下降，肺活量降低，随着呼吸道黏膜的萎缩、上皮纤毛系统受损，局部防御功能下降，咳嗽反射减弱更易误吸，故老年人容易罹患肺炎［10］。其影像学常缺乏肺实变体征，以肺叶和肺段的炎症浸润为主，常表现为多肺叶病变，病灶吸收缓慢［11］。而老年人基础疾病多、免疫功能下降、脏器功能减退，导致其疾病转归不良，致残率和病死率明显上升，曾有报道老年CAP患者好转出院后死亡的威胁仍然存在［12］，CURB-65评分、多肺叶病变是老年CAP死亡的危险因素［13］。本研究发现，由于CURB-65评分中年龄权重大，在65岁以上老年CAP的亚组分析中去除年龄差异后对预后评估价值有限，但联合多肺叶病变（记为1分+CURB-65评分）仍可较好的对死亡预后作出有效判断。

本研究样本量偏小，可能存在由此所致的偏倚，下一步可扩大样本观察，并可对多肺叶病变联合目前常用的CURB-65评分、PSI以及APACHE评分等常规评价体系在肺炎病情严重程度及预后评估方面的价值及所占权重系数行更深一步探索。

多肺叶病变对社区获得性肺炎预后评估具有一定的价值，将其联合CURB-65评分可能会提高后者评估社区获得性肺炎预后的效能。

［1］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（Suppl 2）：S27-72.

［2］Sibila O，Mortensen EM，Redrow G，et al.Evaluation of the IDSA/ ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia［J］. Hosp Pract（1995），2012，40（2）：158-164.

［3］肖玲，陈丹霞，郑小河，等.重症社区获得性肺炎死亡危险因素及预后分析［J］.山西医药杂志，2008，37（11）：979-981.

［4］郭琦，李海燕，周一平，等.重症社区获得性肺炎9项次要诊断标准权重［J］.海南医学，2011，22（15）：6-11.

［5］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断及治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［6］杨红丽，梁雯，李海涛，等.101例肺炎死亡病例分析［J］.现代生物医学进展，2012，12（28）：5542-5545.

［7］Mannu GS，Loke YK，Curtain J，et al.Prognosis of multi-lobar pneumonia in community-acquired pneumonia：a systematic review and meta-analysis［J］.Eur J Intern Med，2013，24（8）：857-863.

［8］黄文捷，冯为，李阳，等.肺部多叶病变对老年获得性肺炎住院患者预后影响的Meta分析［J］.中南大学学报（医学版），2014，39（11）：1118-1124.

［9］Ronan D，Nathwani D，Davey P，et al.Predicting mortality in patients with community- acquired pneumonia and low CURB-65 scores［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（9）：1117-1124.

［10］刘青.老年社区获得性肺炎临床特点及危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3101-3103.

［11］Bruns AH，Oosterheert JJ，Prokop M，et al.Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia［J］.Clin Infect Dis，2007，45（8）：983-991.

［12］Kaplan V，Clermont G，Grin MF，et al.Pneumonia：still the old man's friend？ ［J］.Arch Intern Med，2003，163（3）：317-323.

［13］刘振千，姜义，陈旭昕，等.β-内酰胺/大环内酯与β-内酰胺单药对老年社区获得性肺炎的疗效观察［J］.中国临床医生，2013，41（5）：26-28.

Prognosis of Multi-lobar Infiltrates in Community-acquired Pneumonia

ZHANG Jie
（Department of Cadre ward， First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350004， China）

Objective To investigate the impact of multi-lobar infiltrates involvement in community-acquired pneumonia （CAP）. Methods 105 cases with community-acquired pneumonia were included， while the general information， pulmonary infiltrates， 30-day-suvival， pneumonia severity index（PSI）， and CURB-65 scores were recorded. Results The cases with multi-lobar infiltrates had a higher average age than those with single-lobar infiltrate ［（64.26± 16.90）vs（55.55±19.87）years， P=0.024］. Compared to those cases with single-lobar infiltrate， the cases with multi-lobar infiltrates had higher PSI ［（98.99± 46.33） vs （79.10±35.09）， P=0.034］， higher incidence of sepsis （55.4% vs 35.5%， P=0.063） and higher mortality during 30 days （12.2% vs 0%， P=0.042）. The combination of CURB-65 scores and multi-lobar infiltrates which was recorded as one score， could be a better indicator for predicting 30-day-death because of a higher area under the ROC curve which was 0.861 ［95% CI， 0.608-1.000， P=0.000］ than that was 0.837 for CURB-65 scores. Conclusions Multi-lobar infiltrates appears to be a useful indicator for mortality in CAP. The combining both multi-lobar infiltrates and CURB-65 scores may improve the accuracy in predicting prognoses.

Community-acquired pneumonia； Multi-lobar infiltrates； Pneumonia severity index； CURB-65 scores

R563.1

B

1671-8194（2015）28-0006-02