品管圈活动在降低患者PICC带管并发症发生率中的应用

胡君娥　宋健

1.湖北省荆州市中心医院肿瘤科，湖北荆州434020；2.长江大学医学院，湖北荆州434020

品管圈活动在降低患者PICC带管并发症发生率中的应用

胡君娥1宋健2

1.湖北省荆州市中心医院肿瘤科，湖北荆州434020；2.长江大学医学院，湖北荆州434020

目的探讨品管圈活动在降低患者经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）带管并发症发生率中的应用效果。方法由PICC专科小组医、护、技12名成员成立品管圈活动小组，严格按照品管圈十大活动步骤开展活动，并将活动前356例PICC带管患者与活动后387例带管患者导管留置期间并发症发生率、PICC专项护理质量及圈员的综合素质进行比较。结果品管圈活动实施后，患者PICC带管并发症发生率由实施前的15.73%降至5.68%（P＜0.01）。PICC专科护理质量由实施前的（75.33±3.77）分提高至（92.33±2.52）分（P＜0.05），圈员综合素质大幅度提升（P＜0.05或P＜0.01）。结论正确应用品管圈活动可有效降低PICC带管患者的并发症发生率，提升PICC专项质量及圈员的综合素质。

品管圈；经外周静脉置入的中心静脉导管；并发症

经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）作为患者的一条安全、无痛、可长期使用的静脉通路已被广泛应用于临床。患者带管过程中常因各种原因导致导管堵塞、穿刺点感染、静脉炎、穿刺点发红等并发症的发生，既增加了患者的痛苦及经济负担，也会引发不必要的医患纠纷。为减少或克服以上问题的发生，降低患者PICC带管并发症发生率，持续改进PICC护理质量，保障PICC带管患者安全，湖北省荆州市中心医院（以下简称“我院”）PICC小组于2014年3月组建了由医、护、技共12名成员组成的“筑巢圈”品管圈团队，以“降低患者PICC带管并发症发生率”为主题进行了为期10个月的品管圈活动，效果明显。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年12月～2014年2月我院PICC带管患者356例（活动前），男186例，女170例；平均年龄（49.36±1.25）岁；其中肺癌102例，鼻咽癌58例，乳腺癌57例，直肠癌36例，胃癌33例，食管癌28例，肾癌17例，宫颈癌13例，白血病12例；贵要静脉穿刺203例，肱静脉穿刺153例。2014年9～11月PICC带管患者387例（活动后），男216例，女171例；平均年龄（49.57±2.13）岁；其中肺癌112例，鼻咽癌65例，乳腺癌61例，直肠癌41例，胃癌36例，食管癌29例，肾癌20例，宫颈癌15例，白血病8例；贵要静脉穿刺226例，肱静脉穿刺161。所有患者均采用超声引导下塞丁格穿刺，穿刺部位均为上臂中下1/3与中1/3交界处。两组患者性别、年龄、病种、穿刺血管及部位、导管种类等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2品管圈活动开展方法

1.2.1成立品管圈小组

圈员由我院PICC小组的医、护、技多学科团队的12名成员组成，其中护理人员8名、医疗人员2名、医技人员2名。设圈长1名负责分配成员任务，圈员11名，分别负责质量管理、教学培训、圈成员协调联系、圈活动资料整理、专业质控与指导、医疗业务指导、药物实验工作等，护理部主任担任辅导员负责指导圈员开展活动。选定圈名为“筑巢圈”，圈名寓意医务工作者像蜜蜂一样辛勤耕耘不断进取，构筑如蜂巢般标准、坚实的PICC治疗及维护网络团队。

1.2.2主题选定

全体圈组成员采用头脑风暴法列出“降低PICC非计划拔管的发生率”、“降低PICC导管相关性感染率”、“降低患者PICC带管并发症发生率”、“提高PICC健康教育效果”、“提高PICC置管维护标准的执行率”共5个主题。圈组成员针对5个主题从重要性、迫切性、圈能力、上级政策4个方面［1］展开激烈讨论，每项按3个等级进行评分：5表示关系最强，3表示关系普通，1表示关系很少，最终“降低患者PICC带管并发症发生率”以得分最高成为此次的活动主题，见表1。同时，对PICC带管并发症的概念进行了界定，列出了衡量指标及计算公式。

表1　品管圈活动主题选定表

1.2.3活动计划拟定

根据实际工作情况拟定包括主题选定、计划拟定、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、实施和检讨、效果确认、标准化、检讨改进10项内容历时10个月的活动计划表及活动日历，规定完成每一步骤所需的时间。根据活动计划表预计本次品管圈活动将召开圈会20次，并将圈会活动时间、地点、每次圈活动的具体内容做了详细的安排，将其挂在圈会活动场所醒目处，以督促圈组成员按时完成各阶段活动。圈组成员讨论制订圈活动规则，建立规范的品管圈手册，严格品管圈活动的十大步骤开展活动，确保此次品管圈活动的顺利进行。

1.2.4现状把握

制订PICC维护与使用流程图，在文献循证的基础上，自制“PICC带管并发症查检表”对我院2013年12月～2014年2月的PICC维护记录和全院PICC会诊记录中的356例带管患者发生并发症的情况进行回顾分析，共发生并发症56例。其中，导管堵塞25例，占44.64%；穿刺点感染18例，占32.14%；导管脱出5例，占8.92%；皮肤过敏3例，占5.35%；穿刺点渗液2例，占3.57%；导管变色2例，占3.57%；导管破裂1例，占1.78%。根据数据计算出每项并发症的发生率，绘制出改善前的柏拉图［2］，分析后得出导管堵塞、穿刺点感染累计占总体并发症的76.79%，根据80/20原则，最终确定导管堵塞、穿刺点感染为此次活动改善重点。

1.2.5目标设定

目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力），圈能力=圈能力平均值/圈能力总分［3］。圈能力设定为80%，根据公式计算出降低PICC堵管发生率的目标值=7.02%-（7.02%×44.64%×80.00%）=4.51%，改善幅度为35.75%；降低PICC穿刺点感染的目标值= 5.06%-（5.06%×76.79%×80.00%）=1.95%，改善幅度为61.46%；降低PICC带管并发症的总目标值=15.73%-（15.73%×76.79%×80.00%）=6.07%，总体并发症发生率的改善幅度为61.41%。

1.2.6解析

2014年4月15日召开圈会，针对导管堵塞、穿刺点感染这2个主要问题，采用头脑风暴法，利用鱼骨图从人、物、环、法4个方面进行原因分析，找出中原因14个、小原因31个，全体圈员对鱼骨图中罗列出的31个小原因按3个等级（重要3分、一般2分、不重要1分）进行评价，根据80/20原则，选择总分33分以上的为主要原因7项，分别为冲封管不规范、维护不方便、健康教育知识掌握不全、专项质控不规范、无系统规范培训、护士药物知识缺乏、无提示标识。接着，圈组成员每2人一组进行现场现物做现实观察，根据自制的“PICC带管并发症真因验证查检表”到PICC维护现场、病房进行查看和人员访谈，对7个主要原因进行真因验证，通过帕累托图分析得出冲封管不规范、维护不方便、健康教育知识掌握不全3项占79.78%，确定为真正原因。见表2。

表2　品管圈活动真因验证项目汇总表

1.2.7对策拟定

全体圈员针对穿刺点感染、导管堵塞、健康教育知识掌握不全3个真因采用头脑风暴法拟定了对策30项，同时就每项对策依可行性、经济性、效益性［4］3个项目进行对策选定；每个项目分3个等级：优5分、可3分、差1分进行评分。其中，单项总分=5（单项最高分）×3（3个项目）×12（圈员总数）＝180分；以80/20法则为原则，选出总分在136分以上的6项对策为实施对策，分别为全院规范化培训、制作教学视频培训、进行生化和药物实验、改良患服、构建荆州市PICC维护网点、制作图文并茂的PICC健教片，同时对6个对策分段的实施时间、责任人及对策编号进行了界定。见表3。

表36　项选定的对策评分表

1.2.8对策实施与检讨

1.2.8.1开展全院规范化培训针对PICC导管堵塞中冲、封管不规范的真因，进行第一轮PDCA循环。PICC小组在参考2010年中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织修订的《输液治疗护理实践指南与实施细则》［5］、2015年国家卫计委出台的《静脉治疗行业标准》、《PICC临床应用及安全管理》［6］等相关文献并结合全院护士PICC相关知识掌握程度的基础上编写了《PICC理论与实践》教程；依据教程对全院护士PICC理论与操作进行院科二级培训，其中院级培训由PICC专科小组成员完成，培训对象为PICC维护网络成员共43名，由全院各科室评选一名工作5年以上、具有很好的沟通及教学能力、工作积极主动的护士组成，通过二轮培训考核合格后颁发院级PICC专职护士证书，回科后对科内所有护士进行科级培训，确保人人过关。培训结束后，PICC小组成员进行全院质量检查时发现仍有部分护士在导管评估或冲封管手法上存在问题，为此，进行第二轮PDCA循环，制作导管评估、冲封管及PICC维护教学视频，并将视频上传至医院OA网，由专职护士在各科OA网下载视频后再次组织科内培训，同时也方便护士在临床工作中遇到问题后随时点击学习。

1.2.8.2进行生化和药物实验在第一轮PDCA循环中出现了2例导管变色且部分堵塞案例，进行第三轮PDCA循环。圈成员通过生化和药物实验发现：导管变色是两种药物配伍禁忌发生沉积后引起，究其原因是冲管时机或冲封管液选择不当导致。通过查阅文献后增补临床常用药物配伍禁忌表并发放到各科室组织学习，将其张贴于治疗室醒目处以便随时提醒护理人员关注药物配伍禁忌。同时，圈组成员改良PICC床边提示牌，将不同导管滴速、导管评估、冲封管液的选择及冲管时机印在提示牌上，加强温馨提示，护患共同参与管理，杜绝护士不良行为。以上两轮PDCA循环后大大减低了堵管、不相容药物沉积导致导管变色等情况的发生。

1.2.8.3改良患服针对PICC穿刺点感染中维护不方便的真因，进行了第四轮PDCA循环，设计制作了改良患服。临床工作中发现普通患服袖口过小，维护与治疗不方便，圈组成员对患服进行了初次改良，即将普通患服的袖缝打开，实施一段时间后发现改良后患服接头仍然无法充分暴露；圈组成员集思广益再次改良患服，决定在初次改良患服的基础上将袖缝和肩缝联合开放，在临床实践中证明袖缝和肩缝联合开放的患服可充分暴露导管便于观察、治疗、维护及护士交接班。

1.2.8.4构建荆州市PICC维护网络考虑到PICC带管患者治疗间歇期返院维护不方便，进行了第五轮PDCA循环。圈组成员制作PICC爱心维护卡，在患者出院前1 d按所属地发放，便于患者就近维护及当地出现并发症无法处理时及时与我院联系。与此同时，圈组成员构建了荆州市PICC维护网点，网点成员由来我院参加继续教育培训班、PICC专科护士培训、进修等162名成员组成，网点覆盖市、县、乡和社区共34个，对维护过程中出现的问题我院专科小组成员以下基层、QQ群、微信、网络视频的形式进行一对一的咨询、会诊及指导。

1.2.8.5制作图文并茂的健教片针对PICC穿刺点感染护患双方健康教育内容掌握不全的真因，进行第六轮PDCA循环。圈组成员自编、自导、自演制作完成了图文并茂的PICC健康教育片，并每周二使用投影仪定期播放，实施一段时间后发现：因患者病情、治疗等方面的原因参与的人数并不理想。为扩大健教片的受众面和科室，圈组成员向医院提议“开发电视终端功能、增设健康教育专题电视频道”，通过微机中心开发院内电视网络平台，PICC健教片通过内网在全院病房播放，同时将其上传至优酷网，护士和患者可随时、随地利用碎片时间观看健教片。

1.2.9标准化

在开展品管圈活动过程中，制订了《导管功能评估标准操作流程》《导管冲、封管标准操作流程》《PICC维护标准操作流程》3项标准化流程，同时申报给护理部备案，将3项标准化作业书广泛应用于临床，组织广大护理人员认真学习标准化流程，依照标准作业书进行PICC导管的功能评估、PICC冲封管、PICC维护的各项操作，规范了护理人员的操作行为，降低了PICC并发症的发生，收效较好。

1.3效果评价

1.3.1有形成果

1.3.1.1 PICC带管患者并发症的比较选取开展品管圈前后我院维护记录和会诊记录表及专项质量检查中带管患者并发症统计的资料，分别对实施前（2013年 12月～2014年2月）及实施后（2014年9～11月）PICC带管并发症进行统计。

1.3.1.2 PICC专项质控评价使用我院自制的PICC专项质量检查表，活动前后每月对PICC专项质量进行现场检查。

1.3.2无形成果

采用自制评分表对每位圈员活动前后综合素质进行评价，包括解决问题能力、健康教育能力、护理创新能力、评判性思维能力、自信心、团队凝聚力、品管圈手法应用、PICC风险防范能力及PICC质量意识9个方面进行评价，每项最高5分、最低1分。对活动前后各项评分进行t检验。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 PICC带管并发症发生率

对策实施后，PICC带管并发症发生率与实施前比较，差异有高度统计学意义（χ2=18.86，P=0.00）。见表4。

2.2 PICC专项质量评分

活动前PICC专项质量评分为（75.33±3.77）分，活动后PICC专项质量评分为（92.33±2.52）分，差异有统计学意义（t=6.43，P=0.02）。

2.3圈成员综合素质评价

活动实施后，圈组成员除团队凝聚力、PICC风险防范、PICC质量意识3个方面差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他6个方面差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表5。

表4　品管圈活动前后并发症发生情况比较［n（%）］

表5　品管圈活动前后圈成员活动能力评分表（分，

表5　品管圈活动前后圈成员活动能力评分表（分，

注：PICC：经外周静脉置入的中心静脉导管

时间人数解决问题能力健康教育能力护理创新能力评判性思维能力自信心团队凝聚力品管圈手法PICC风险防范PICC质量意识活动前活动后t值P值12 12 2.69±0.75 3.85±1.14 4.22 0.00 1.92±1.12 3.92±1.04 10.02 0.00 2.23±1.30 4.39±0.96 6.06 0.00 2.39±1.50 3.39±1.33 5.10 0.00 2.39±1.50 3.92±1.04 3.38 0.00 3.15±1.52 3.77±1.30 2.31 0.04 1.77±1.01 4.45±0.88 9.86 0.00 2.23±1.30 3.13±0.75 2.94 0.01 2.08±1.04 3.46±1.20 2.92 0.01

3　讨论

3.1品管圈活动的开展降低了患者PICC带管并发症的发生率

近年来，PICC以其特有的优势已被临床广泛推广，但其带管过程中可因患者、护士及其他各方面的原因导致导管堵塞、穿刺点感染、静脉炎、静脉血栓等一系列并发症的发生［7-8］，轻则增加患者的痛苦及经济负担，重则危及患者的生命。因此，置管后并发症的预防及补救应引起护理工作者的高度关注。为使质量持续改进、减少导管并发症的发生，我院于2014年3月将品管圈运用到PICC导管并发症的预防中，针对回顾性资料中占80%的并发症即导管堵塞、穿刺点感染，进行了6轮PDCA循环、20余次圈活动。其中，针对全院护理人员制订的《PICC理论与实践》教程是在对全院各科43名PICC专职护士进行了PICC相关理论与质控知识问卷调查的基础上制作而成，培训内容全面、实用，针对性及可操作性强；导管评估、导管冲封管及导管维护视频，上传至院内OA网后全院护士在有疑问的状态下可随时点击学习。对2例导管部分堵塞且变色案例，通过与生化及药物临床专家讨论并通过相关实验后找到其根本原因是冲封管时机或冲管手法不当［9］导致，为后期培训及专项质控提供素材。醒目的PICC床边提示牌提醒护士加强观察及交接班。改良后的患服方便穿刺点的观察、治疗、维护及交接班。爱心维护卡及维护网点的构建，使护理服务延伸到乡镇和社区，使患者享受到家门口的服务，避免了患者及家属往返置管医院的不便利或车马劳顿，减轻了患者的经济负担和心理压力，提高了患者导管维护的依从性［10］，患者可就近按时维护。在院内各病房播放的集文字、动画、视频、配音、音乐及医、护、患客串演员于一体的PICC健教片，直观生动地演绎了PICC健康教育的内容，使患者视听并用，使口头宣教或阅读健教资料的单调、乏味变得生动、活泼、感人［11］，克服了传统宣教方式的不足［12-13］。同时，还节省了护士宣教时间，克服护士个体能力差异及工作繁忙而导致健康教育效果缺失，起到了事半功倍的效果［14］。将健教片上传至优酷网，只需要在搜索栏内输入“PICC健康教育”或“荆州市中心医院”便可以利用碎片时间［15］随时、随地点击观看，目前点击率已达800多次，受众面已由肿瘤科扩充至全院、全市、全省乃至全国的医、护、患及家属，创新并充实了健康教育形式，为降低并发症的发生注入了新的元素［16］。上述措施实施后，PICC带管患者总体并发症发生率由活动前的15.73%降至5.68%（P＜0.05），导管堵塞发生率由活动前的7.02%降至3.62%，穿刺点感染发生率由活动前的5.06%降至1.29%。说明品管圈作为一种质量管理手段，对降低PICC并发症不失为一种行之有效的管理方法。

3.2品管圈活动的开展提升了PICC专项护理质量

通过近4个月的对策实施，2014年9～11月，圈成员每月利用自制的PICC专项质量检查表对全院PICC维护及使用情况进行检查、汇总、分析，对存在的问题在每月的护士长例会上反馈并刊载在《护理园地》质量专版上，下发至各科室组织学习、讨论，将存在的问题纳入下月专项质控重点。同时，将制订的4项标准化作业书广泛应用于临床，全院护士依照标准作业书进行PICC导管功能评估、冲封管、维护及带管出院患者的健康教育，规范了护理人员的专科行为。活动前后PICC专项质量比较差异明显（P＜0.05），表明品管圈活动可使PICC质量控制进入不断改进的良性循环中，从而克服PICC质量管理中的弊端，提升专科护理质量。

3.3品管圈活动的开展提高了护理人员的综合素质

本研究显示，开展品管圈活动前后全体圈员的综合素质提高明显（P＜0.05），这与许多学者［17-18］研究报道一致。品管圈活动的顺利开展，一个自主、自发、齐心协力的团队是基础，需要每一位圈员发挥各自的优势、特长，采用脑力激荡在轻松的氛围中畅所欲言［18］，挖掘每位圈员的潜能，从而激发每位圈员边摸索、边实践、边探讨，以评判性思维［19］去分析工作中的不足，从而主动发现问题、解决问题。特别是品管圈手法的应用由开始时的照葫芦画瓢到最后的运用自如。通过健教育片的制作，丰富并更新了PICC相关理论知识，对PICC新技术、新方法有了更深刻的了解，PICC健康教育能力、PICC质控意识也得到了提升。患服的二次改进后成功申报专利一项并应用于临床，提升了圈员的护理创新能力，圈员们发表感言时说到：其实专利并不是那么的高不可攀，若在平时的护理操作中觉得哪一步骤不方便、物品使用过程中觉得不顺手等情况时，只要用心去思考、去改变，就可成为一项专利。转变了护理工作理念，由过去的被动执行转变为主动参与到PICC的质量控制与管理中。

3.4不足与思考

品管圈活动结束后，圈组成员针对实施活动中的优缺点进行了分析，其中，关于荆州市PICC维护网络的构建虽取得了一定的成绩，但对维护网点缺乏监督管理、网点未覆盖到本市所有医疗机构特别是乡镇及社区等，下一步将建立维护网点质量的长效追踪机制，扩大网点的覆盖面，以取得更好的效果。同时，笔者认为，品管圈中的许多措施并不是单纯的护理人员可完成的，应做到多学科合作［20］，医、护、技共同参与。打破科与科之间的壁垒，相同性质的品管圈可以做到科室之间的共同协作，以加大样本量，扩大普及率。当圈长不是护士长时，也许会给品管圈的推进增加一定的难度，因此，作为所在科室的护士长应给予人力与物力上的支持，才能确保圈员的积极性，挖掘护理人员的潜能，形成护理质量人人参与、持续改进的局面。

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Application of quality control circle in reducing the incidence of complications during patients with peripherally inserted central catheter

HU Jun'e1SONG Jian2
1.Department of Oncology，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou434020，China；2.Medical College，Yangtze University，Hubei Province，Jingzhou434020，China

Objective To investigate the application effect of quality control circle in reducing the incidence of complications during patients with peripherally inserted central catheter（PICC）.Methods Total 12 members of doctors，nurses and technicians in PICC specialist team set up the quality control circle group，they carried out the activities according to ten active steps of the quality control circle strictly.The incidence of complications during catheter keeping，the PICC special nursing quality and the comprehensive quality of circle members were compared between 356 patients with PICC before activities and 387 patients with catheter after the activities.Results After the implementation of the quality control circle activities，the incidence of complications in patients with PICC was reduced from 15.73%before implementation to 5.68%（P＜0.01）.The PICC special nursing quality was improved from（75.33±3.77）scores before implementation to（92.33±2.52）scores（P＜0.05），and the comprehensive quality of circle members was improved evidently（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Appropriate application of quality control circle activities can effectively reduce the incidence of complications in patients with PICC，improve the PICC special nursing quality and the comprehensive quality of circle members.

Quality control circle；Peripherally inserted central catheter；Complications

R473.72

A

1673-7210（2015）12（b）-0126-06

2015-07-15本文编辑：张瑜杰）

湖北省荆州市医疗卫生科技计划项目（20131PE1-12）。

胡君娥（1969-），女，湖北天门人，主任护师，硕士研究生导师；研究方向：肿瘤临床护理、PICC质量管理、护理管理。