注射用尼可地尔治疗不稳定型心绞痛择期PCI患者疗效观察

南京军区福州总医院（350025）曾西明 刘东林

不稳定型心绞痛是冠心病的一种严重类型，其发病机制主要是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂导致冠脉严重狭窄，导致供血不足，从而造成心肌组织的急性缺血缺氧。硝酸酯类药物是改善冠状动脉供血的常用药物。但硝酸酯类药物使用时间过长会产生耐药性，降低其疗效，并且还易发生头痛，低血压等不良反应。尼可地尔属于硝酸盐类烟酰胺的一种衍生物，是唯一存在抗心绞痛疗效的钾离子通道开放剂，可发挥扩张动脉、静脉以及冠脉，保护心肌等有效作用，同时对心率、心肌收缩力以及传导系统没有严重影响。但是对于行PCI治疗的患者，冠脉血流再通并不意味着心肌再灌注的实现。本研究采用尼可地尔静脉制剂与硝酸甘油注射液比较，评价其对不稳定型心绞痛患者行PCI治疗后的疗效， 探讨不稳定型心绞痛患者PCI术后如何通过药物治疗进一步降低不良事件的发生率，提高生存质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2013年7月～2014年12月期间，在我院心内科接受治疗的200例不稳定型心绞痛患者。其中男135例， 女65例，年龄45～85岁，平均(59.4±10.2)岁。上述患者入院前均已行冠脉CTA检查或在外院行冠脉造影检查明确存在冠状动脉严重狭窄（狭窄程度＞75%），需行冠脉内支架植入术治疗。将有严重肝及肾功能不全、肿瘤、严重感染、 糖尿病、凝血功能障碍、风湿系统疾病、内分泌系统疾病、脑血管意外、青光眼等疾病患者排除。按随机数字法将上述患者分成对照组( n=100)和观察组(n=100)，两组患者的性别、年龄、病理类型等基本临床资料没有差异性，P＞0.05不具统计学意义，研究存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗方案两组患者在接受治疗前1周，均停止应用其他抗心绞痛类药物，均应用基础治疗：阿司匹林100mg，1次/天，氯吡格雷75mg，1次/天，阿托伐他汀20mg，1次/天。入院后观察组给予注射用尼可地尔，药物剂量为12mg，微量泵维持，1次/天。对照组给予硝酸甘油注射液，药物剂量为5mg，小剂量静脉给药，1次/天。药物给药从PCI术前1天开始至术后1天完成相关检查。

1.2.2 观察指标 临床事件指标：将全部患者每天心绞痛发作次数、持续时间、药物起效及持续的时间做好实际记录。疗效判定：显效：心绞痛症状不再发作；有效：心绞痛发作的次数、持续时间降低程度在50%以上；无效：心绞痛发作次数、持续时间降低程度在50%以下。心肌损伤标志物的变化：所有患者入院即刻完成血常规、血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑利钠肽等检查，并在PCI术前12h，24 h采集静脉血复查肌酸激酶MB同工酶 (CKM B )、肌钙蛋白I (cTnI)、血小板平均体积(MPV)；心脏彩超指标：应用飞利浦公司心脏彩色多普勒超声仪由指定的同一位熟练的超声医生操作，所有人选患者在治疗前和治疗后行心脏超声检查，测定室壁运动异常节段、左室舒张末期容积 (LVEDV )、左室射血分数 （LVEF)等。

附表1 两组患者心绞痛疗效比较[n(%)]

附表2 两组患者PCl前后CK-MB、CTnl、MPV水平变化

附表3 两组患者治疗前后超声心动图指标

1.2.4 统计学方法 通过统计学软件SPSS15.0对研究数据实施统计学处理， 总有效率对比采用X2检验 ， 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较 两组患者在年龄、性别构成、用药等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)；患者在 PCI干预血管数、扩张时间等方面的差异亦无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 心绞痛疗效情况，观察组心绞痛症状改善情况明显优于对照组， 差异P＜0.05有统计学意义。详见附表1。

2.3 肌酸激酶MB同工酶、肌钙蛋白I和血小板平均体积水平变化 对照组与观察组PCI术后各时间点的CK-MB水平均较术前增高，但其差异均无统计学意义 (P＞0.05，附表2)； 而对照组术后各时间点的CK-MB亦均较术前增高，但差异无统计学意义。对照组术后各时间点的CTnI均较术前增高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组PCI术后各时间点的CK-MB与CTnI水平均低于对照组相应时间点数值，其中又以术后24h的CTnI比对照组下降最为明显(P= 0.042)，差异有统计学意义。对照组术后各时间点的MPV水平与术前相比，差异无统计学意义(P＞0.05 )。

2.4 两组患者超声心动图指标比较 观察组室壁运动异常节段总恢复率68.8%，显著高于对照组的51.2%(P＜0.05)。治疗组LVED增加容积比率明显减小，LVEF也较对照组显著升高(P＜0.05)，此两项在对照组中改变均不明显(P＞0.05)。见附表3。

2.5 不良反应情况治疗期间，观察组中轻微头痛者6例，为6%；对照组中轻微头痛者23例，为23%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗过程中，两组患者均没有出现显著性低血压现象，也没有肝肾损害的病例。

3 讨论

尼可地尔是由N- (2-羟乙基)烟酰胺和有机硝酸酯的部分结构连接而成，是第一个具有类硝酸酯作用并用于临床的K+-ATP通道开放药。不但存在硝酸盐类药理的特性，还能增强细胞膜对钾离子通透性，属于新型血管扩张剂，可增加冠状动脉血流，减轻心脏前后负荷，钾通道的开发可改善冠状动脉微循环。本次研究中，尼可地尔应用于冠心病不稳定型心绞痛的临床治疗效果与单硝酸异山梨酯相类似，治疗期间不良反应率较低。

PCI是治疗冠心病的有效手段，PCI中出现心肌损伤最常见的机制是冠状动脉血管远端闭塞及侧分支血管闭塞。可表现为CK-MB、CTnI等心肌损伤标志物升高。从尼可地尔药物结构以及作用机制分析，其能够抑制钙超载、减少无复流、抑制血小板聚集，从而达到保护心肌作用。本研究显示，与对照组相比，尼可地尔组PCI术后心肌酶的升高程度受到抑制，且术后各时间点的心肌酶水平均低于对照组。尼可地尔作为钾通道开放剂，可缩短动作电位时程，抑制钙超载；还可以拮抗ADP诱导的血小板聚集，改善缺血区微循环，减少无复流现象，并有减少心肌坏死面积、增强心肌收缩力等缺血预处理的心肌保护作用。MPV是常用的反映血小板活性的参数。研究发现，MPV水平升高是动脉粥样硬化发生的独立危险因素，其危险度与肥胖或吸烟相当。本试验显示，试验组与对照组相比，术后12 h、24 h 的MPV数值显著下降，提示尼可地尔可抑制PCI中的炎症反应，可能与其阻抑核因子-κB的表达降低炎症因子的mRNA水平，从而抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等生成有关。

国内外研究表明，尼可地尔可以减轻AMI患者心肌的缺血-再灌注损伤。本研究通过PCI术前后心脏彩超检查，试验组与对照组相比左心室舒张末容积增加比减少，收缩功能改善更明显。提示尼可地尔能改善心肌缺血相关部位的室壁活动状态，减少心肌重构、改善心功能。

上述结果表明，尼可地尔用于治疗不稳定型心绞痛拟行PCI治疗的患者效果比较突出。具有较高的临床实用价值。