抚触对改善尿毒症血液透析患者“不宁腿综合征”的临床研究*

叶钒，尹金凤，易伟，贾宝辉

抚触对改善尿毒症血液透析患者“不宁腿综合征”的临床研究*

叶钒1，尹金凤1，易伟1，贾宝辉2

（南昌大学第四附属医院1.肾脏病科，2.ICU，江西南昌330003）

目的：探讨抚触对尿毒症血液透析患者“不宁腿综合征”（RLS）患者的临床疗效，为开辟改善RLS的临床症状，有效地控制RLS的发生与发展，提高其睡眠、生活质量提供临床依据。方法选择2013年1月-2014年12月在该院肾内科住院治疗患者120例RLS患者随机分成治疗组和对照组。其中治疗组50例，在RLS常规护理基础上给予持续抚触；对照组70例为常规RLS护理。抚触干预6个月后观察患者自觉症状是否明显好转或消失；肌电图神经传导速度是否增加；能否改善RLS的睡眠时间及睡眠中周期性动作，提高患者睡眠质量。结果坚持抚触护理6个月后两组病例的临床症状的变化，护理前有肢体麻木、感觉异常、肢体疼痛症状，抚触后有显著好转（P＜0.05）；抚触前后运动神经及感觉神经传导速度变化分别有改善，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组PSQI量表总分值相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论运用抚触能缓解尿毒症血液透析患者“不宁腿综合征”的临床症状，改善患者睡眠质量，有助于提高患者的生活质量。

血液透析；不宁腿综合征；抚触；护理

不宁腿综合征（restless legs syndromes，RLS）是一种常见的神经系统疾病。作为尿毒症维持性血液透析患者的神经系统并发症，RLS发病率高达20%～40%［1］。流行病学调查显示，上海市＞50岁人群中RLS患病率为0.69%［2］。沈炜娣等研究显示［3］，伴有RLS的血液透析患者睡眠质量明显下降，且睡眠质量与RLS严重程度相关。作为尿毒症维持性血液透析患者的神经系统并发症，RLS已经严重影响患者的身心健康［4］。有研究指出，在尿毒症RLS患者中，肾移植可以缓解RLS症状，但透析却不能［5］。至今临床上仍没有特效的治疗方法，对其进行护理干预就显得尤为重要［6］。本研究采用对RLS患者进行抚触6个月，测定护理干预前后患者腓总神经的运动传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）及感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）治疗前后的变化，并采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）对患者的睡眠质量进行前后比较，观察其临床症状前后的改善，临床上取得良好的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2014年12月来南昌大学第四附属医院肾脏病科就诊的120例RLS患者。用随机数表法分为治疗组50例与对照组70例。治疗组男26例，女24例，平均年龄（57.16±2.16）岁；对照组男38例，女32例，平均年龄（55.31±1.73）岁，两组一般情况比较差异无统计学意义。

1.1.1纳入标准采用常规低通量血液透析治疗6个月以上、年龄在50～70岁的尿毒症患者；符合RLS的诊断标准：根据1995年，国际不安腿综合征研究委员会（IRLSSG）提出该病诊断4个标准。①因腿部不适引发的腿部活动（腿部常有难以描述的不适感，如蠕动、蚁走、瘙痒、烧灼、触电感等；感觉异常位于肢体深部，多数以累及下肢为主，单侧或双侧，也可累及上肢。活动后上述症状可以缓解）；②静息后（坐和躺）可使症状出现或加重；③持续活动可使症状部分或全部缓解（轻症者在床上和椅子上伸展一下肢体即可缓解症状，重症者需来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体才能减轻症状，重新平躺或坐下后数分钟至1 h，上述症状常常再次出现）；④夜间症状加重。

1.1.2排除标准糖尿病、药物、毒物、维生素缺乏及其他神经系统疾病引起的周围神经病变；血液透析不规律的患者；急、慢性皮肤感染及免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1实施方案所有入组的患者均签署知情同意书，并享有医保，家庭条件中等，有条件完成本次研究。试验前进行患者血尿生化指标测定，身体营养状况及生活质量的评估，家属进行抚触培训。对照组给予规律的血液透析治疗及常规护理，治疗组在对照组的治疗与护理基础上给予抚触干预。

1.2.2抚触抚触人员是专业抚触师或是志愿者上门服务，和经抚触师培训合格的患者亲属。先评估患者的下肢皮肤情况良好，抚触者给予患者温水或中药煎剂浸泡清洗双足，施以推、搓、摩、叩击，活动关节部位，牵拉五趾等手法抚触四肢，顺序从远心端到近心端，促进血液循环，活血化瘀。持续15～20 min，1次/d。

1.2.3注意事项抚触前有条件可播放轻音乐，准备些适量的润肤油。抚触的同时对患者及家属宣传RLS和抚触的相关知识，使患者能持续6个月的抚触干预。

1.3观察指标

每个月统计其观察数据并观察反应与效果。①采用定量感觉检查（QST检查法）检测患者自觉症状。用以色列生产的温度觉分析仪（TSA-2001）及振动觉分析仪（VSA-6003）进行温度觉（quantitative temperature testing，QTT）、振动觉（quantitative vibratory testing，QVT）检测，QTT、QVT检测均用改良的“Marstock”方法。QTT测定中指掌侧面、大小鱼际肌、足背、小腿中段胫前5处，基础温度32℃，温度变化范围为0℃～50℃，刺激温度变化率为1℃/s的速度递减或递增，直到受检者产生感觉的那一刻由受检者本人按下按钮停止刺激，得到一温度觉阈值，探头温度恢复到预置温度准备下次刺激，重复4次得到平均温度觉阈值。QVT包括测定食指，中指，拇指等3处，QVT刺激以0.1～12μm的速度递增，重复检测4次，所得到的每组数据若变异系数大于1.0则认为存在受检者主观因素的影响，重新进行此项检查。结果判断标准，冷觉阈值≤28℃或温觉阈值≥36℃、冷痛觉阈值≤5℃或热痛觉阈值≥51℃、振动觉阈值≥5μm/s，认为存在感觉减退异常，最终分析抚触前后的RLS患者的异常率和自觉症状。②采用（丹迪）肌电图机诱发电位仪进行下肢的常规神经传导速度检测。检测时室温20℃～25℃，采用神经肌电图诱发电位仪测定，刺激脉冲波宽0.2 ms，灵敏度1 mV，刺激强度3～50 mV。测定抚触前后腓总神经，运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）（趾总伸肌记录，中踝，腓骨小头分别刺激），腓肠神经感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）（外踝-小腿后外侧）。腓总神经的MCV正常值分别为42 m/s，腓肠神经的SCV正常值为40 m/s。低于上述各值为异常。③采用PSQI量表［3］进行评价，分为主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能障碍7个项目，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。观察抚触前后的RLS患者的睡眠质量。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、病情在抚触前的一般情况经比较无差异。见表1。两组患者在6个月抚触QST异常例数的比较，从第3个月开始，差异有统计学意义，见表2。两组患者在6个月抚触MCV、SCV的比较，从第6个月开始差异有统计学意义，见表3。两组患者在6个月抚触睡眠质量PSQI总分的比较，在第3个月和第6个月，差异有统计学意义，见表4。

表1　两组患者在抚触前一般情况的比较

表2　两组患者在6个月抚触QST异常例数的比较（%）

表3　两组患者在6个月抚触MCV、SCV的比较（m/s±s）

表3　两组患者在6个月抚触MCV、SCV的比较（m/s±s）

注：†MCV、SCV变化和抚触干预后比较，P＜0.05

组别例数第1个月第2个月第3个月MCVMCVMCVSCV治疗组5040.11±2.0337.12±2.3440.42±2.1437.01±2.2240.88±1.3337.622±2.34对照组7040.32±1.5536.77±1.3340.11±2.0236.42±2.1940.37±1.6736.89±2.45 SCVSCV组别例数第4个月第5个月第6个月MCVMCVMCVSCV治疗组5040.63±2.9237.52±2.3940.08±2.4337.92±2.0840.72±1.66†38.12±2.16†对照组7040.02±2.8837.09±2.0740.04±1.3837.38±2.1439.89±2.22†37.33±1.78†SCVSCV

表4　两组尿毒症患者在6个月抚触睡眠质量PSQI总分的比较（±s）

表4　两组尿毒症患者在6个月抚触睡眠质量PSQI总分的比较（±s）

注：†睡眠质量PSQI总分和抚触干预后比较，P＜0.05

组别例数第1个月第2个月第3个月第4个月第5个月第6个月治疗组5016.36±3.7415.86±2.0715.31±1.8916.14±2.3315.62±2.5915.09±2.88对照组7016.88±1.6916.55±2.1716.36±2.81†16.39±1.6616.49±2.7716.32±3.04†

3 讨论

不宁腿综合征是维持性血液透析患者常见的并发症之一，主要表现为持续感觉腿部不适，夜间睡眠或休息时，双侧膝踝间肌肉深部的酸胀感，伴有虫咬、火烧或电击样感觉，持续数秒，数分钟内反复发作，部分患者可从睡眠中惊醒，用力捶打小腿或行走后，症状能逐步缓解，但仍会反复发作，严重影响患者的睡眠，甚至导致患者抑郁。目前血液透析患者合并RLS的发病机制目前尚不完全清楚，可能与体内微球蛋白升高，中大分子毒素的蓄积，特别是大分子的蓄积有关。神经活检发现，RLS患者的轴索有轻度萎缩，肌电图测定感觉神经传导速度是监测尿毒症周围神经病变的重要方法。感觉神经传导速度较健康人减慢是尿毒症周围神经病变的神经电生理表现。已有研究证实，物理治疗对周围神经病变有一定疗效，能使其神经传导速度增快。目前临床对RLS主要采用综合治疗，其中非药物治疗主要包括嘱患者规律睡眠，少饮用或不饮用咖啡、戒烟戒酒、晚餐不吃难消化食物、不剧烈运动、睡前按摩、理疗或洗热水澡等以减轻症状［7］，未有特效的治疗方法，如何改善RLS已成为临床医护研究的重点。

血液透析作为治疗急、慢性肾衰竭的主要肾脏替代疗法，近年来进行维持性血液透析治疗的尿毒症患者呈逐年增加趋势，而且患者多合并全身多系统并发症。舒适是人类基本需求，长期血透会给患者带来不适及压力，精神因素对血液透析患者有着重要的影响，患者全身多系统并发症的患病率与家庭支持度的高低也有着密切的关系。皮肤是人体最大的感受器官，是神经系统的外在感受器，这种触觉感受器可将所有感受的刺激通过传入神经传入中枢神经系统，使大脑皮层对这些冲动进行分析、判断做出相应的反应。抚触能充分利用这个身体最大的感觉器官，刺激分布在皮肤上的不同感受器，兴奋中枢感受点，刺激神经细胞的形成及其与触觉间的联系，逐渐促进神经系统发育。抚触作为一种具有悠久历史的保健技术，用于新生儿早已为人们熟知。抚触不仅仅是肌肤的接触，也不是单纯的医疗护理行为，而是通过动作、语音、表情等多因素干预，让患者感到爱和关怀，是情感和爱的连接与传递。抚触与情感的重叠作用，可对各种神经行为发育形成一种综合的增强功能［8］。笔者曾把抚触运用在糖尿病周围神经病变的患者中，取得良好的效果。本研究运用抚触的理念，把其应用到尿毒症血液透析患者“不宁腿综合征”护理中。由于抚触不是一种精确的护理操作，操作易学即懂，培训效率高，本研究中家属参加培训后都考试合格，在抚触师、志愿者和家属共同配合下圆满完成6个月的持续抚触干预。结果显示，对50例的RLS患者进行6个月抚触治疗，发现与对照组的70例RLS患者相比，其中临床症状的变化，护理前有肢体麻木、感觉异常、肢体疼痛症状，护理后有显著好转；抚触前后运动神经及感觉神经传导速度变化分别有改善，两组差异有统计学意义；两组PSQI量表总分值相比较，差异有统计学意义。能有效地控制RLS的发生与发展，缓解RLS症状，改善患者睡眠时间及睡眠中周期性动作，取得应有的治疗效果。同时，笔者发现实施抚触可使患者感到被重视和关注，从而获得安全感和心理安慰。它不仅能增进彼此间（护患及患者与家属之间）情感的交流，使患者满意度得到大大的提高，对患者身体和心理健康也有明显促进作用。因此对血液透析的患者进行多层次的护理极为重要。

通过抚触可形成良好的护患关系，抚触师、志愿者与家属的共同参与能尽量减轻患者的各种压力，给予了患者多方面的心理支持，让患者感受到舒适与亲人般的温暖，使患者树立正确的健康观，消除其紧张、抑郁情绪，保持情绪稳定，提高患者的生活质量，最终为提高临床服务质量提供更多的参照。

［1］AKENRV，TAYLORB.Emerging from depression：the experiential process of healing touch explored through grounded theoryand case study［J］.Complementary Therapies in Clinical Practice，2010，16（补充期数）：132-137.

［2］OHAYON MM，O'HARA R，VITIELLO MV.Epidemiology of restlesslegs syndrome：asynthesis of the literature［J］.Sleep Med Rev，2012，16（4）：283-295.

［3］沈炜娣，干静，魏雅荣，等.血液透析患者不宁腿综合征的患病率及相关因素分析［J］.中国临床神经科学，2013，21（2）：133-137.

［4］MA JF，XIN XY，LIANG L，et al.Rest lesslegs syndromein Chinese elderly people of anurban suburbin Shanghai：acommunity-based survey［J］.Parkinsonism Relat Disord，2012，18（3）：294-298.

［5］邱伟兰，刘淇雄，卢叶明，等.两种血管通路血液透析患者透析效果比较及并发症的护理［J］.中国现代医药杂志，2013，15（5）：51-54.

［6］吕玉先.维持性血液透析不宁腿综合征的护理干预［J］.河南职工区学院学报，2012，24（2）：216-217.

［7］郝丽君，张美云.不宁腿综合征临床研究进展［J］.山东医药，2014，54（28）：96-98.

［8］罗丽娇.抚触护理对足月小样儿早期生长发育的影响［J］.中国现代医药杂志，2012，14（8）：65-67.

（张蕾编辑）

Clinical effectiveness of touching on uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome*

Fan YE1，Jin-feng YIN1，Wei YI1，Bao-hui JIA2
（1.Department of Nephrology，2.ICU，the Fourth Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang，Jiangxi 330003，P.R.China）

【Objective】To explore clinical effectiveness of the touching on uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome（RLS），so as to provide clinical ground for improving symptom of RSL，controlling occurrence and development，and enhancing sleeping and living quality.【Methods】Totally 120 patients with RLS，treated in Department of Nephrology in our hospital from Jan.2013 to Dec.2014，were randomly divided into treatment group and control group.Among them，50 patients in the treatment group were given continuous touch based on routine RLS care，while 70 patients in the control group were given conventional RLS nursing. Six months after，the changes in the subjective symptoms，nerve conduction velocity，sleep quality，periodic movements and time of sleep of the patients with RLS were observed.【Results】The symptoms of numbness，paresthesia and limb pain reduced significantly after nursing（P＜0.05）；conduction velocity of motor and sensory nerve significantly improved，and there were significant differences between the two groups（P＜0.05）. The difference in the total score of PSQI between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusions】Touch can significantly reduce clinical symptoms and improve sleeping quality of hemodialysis patients with restless leg syndrome，and is worthy of clinical promotion.

hemodialysis；restless leg syndrome；touch；nursing

R692.5；R472

B

1005-8982（2015）36-0097-05

2015-07-23

江西省卫生厅科技计划课题项目（No：20131161）

贾宝辉，Tel：13677090216；E-mail：13677090216@139.com