应用膨胀性椎间融合器治疗复发性腰椎间盘突出症的康复护理*

严晓云，李玉伟，温艳

应用膨胀性椎间融合器治疗复发性腰椎间盘突出症的康复护理*

严晓云，李玉伟，温艳

（漯河医学高等专科学校第一附属医院脊柱科，河南漯河462000）

目的探讨后路小切口下应用膨胀性椎间融合器微创手术治疗复发性腰椎间盘突出症的康复护理方法。方法2012年5月-2013年12月对该院42例复发性腰椎间盘突出症患者行膨胀性椎间融合器植入融合术。术前进行心理护理及体位训练，术后早期指导康复锻炼，行高强度的腰背肌锻炼，讲授出院后的注意事项。采用日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准及VAS（视觉模拟评分法）评分评价。结果术后3例出现脑脊液漏，1例出现患肢麻木、无力加重，经护理干预后痊愈。无感染及融合器脱落移位发生，未出现护理并发症。JOA评分由术前平均（4.5±1.3）分改善为末次随访时的（12.8±3.5）分，平均改善率66.4%，腰腿痛VAS评分由术前平均（3.68±1.8）分下降为末次随访时的（0.78±0.6）分。末次随访椎间植骨均获得融合。结论小切口下应用膨胀性椎间融合器行腰椎融合术治疗复发性腰椎间盘突出症，是一种新型微创的治疗方法，术后可早期腰背肌锻炼；采用早期、高强度的康复锻炼，能有效地促进腰椎融合术后患者的功能恢复，减轻腰背痛，提高疗效。

脊柱融合术；护理；腰椎间盘突出症；复发性；微创性

近年来复发性腰椎间盘突出症患者逐年增多［1］，文献报道其发病率为5%～40%［2］，传统的手术方式是椎间盘切除后行椎弓根内固定［3］，虽然解决了脊柱不稳的问题，但手术创伤大、术后康复慢是其缺点，微创椎间融合术已成为目前探讨的热点。漯河医学高等专科学校第一附属医院于2012年5月-2013年12月应用膨胀性融合器治疗复发性腰椎间盘突出症患者42例，术后早期进行高强度的康复训练，以减少术后并发症及后遗症状，取得满意临床疗效。因该手术属新技术，有许多新的护理特点，现将康复护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①单节段或双节段腰椎间盘突出症经过髓核摘除和/或神经减压术后复发；②腰痛和/或下肢疼痛麻木，经非手术治疗超过3个月无效。排除标准：①严重骨质疏松；②存在椎体间滑脱＞Ⅰ°；③存在脊椎感染、肿瘤、代谢性骨病等骨质损害的疾病。共纳入42例，男19例，女23例；年龄26～48岁，平均41.2岁。患者均有明显的腰痛、单侧或双侧下肢疼痛或间歇性跛行，病程6个月～9年，平均34.6个月。手术节段：L4～516例、L5～S118例、L4～5合并L5～S18例。

附图　男41岁复发性腰椎间盘突出症

1.2手术方法

采用硬膜外或者全身麻醉，切口长约3～5 cm，先显露出原手术开窗或全椎板切除后骨窗的上下方正常椎板骨质，在骨缺损的外侧，用神经剥离器沿骨质向椎管内剥离0.5～1.0 mm的间隙，用椎板咬骨钳进一步扩大咬除原窗口部位上下少许椎板，显露出正常未黏连的硬膜，从侧方开始游离神经根及硬膜囊松解黏连，显露出椎间盘，去除游离的髓核及椎体后缘增生之骨赘。切开椎间盘纤维环后，摘除髓核组织，然后用方形终板刮刀从7号开始逐渐增大型号，刮除终板并适当撑开椎间隙，直到纤维环被绷紧为止。测试椎间高度、确认型号后，将准备好的自体椎板骨粒和库骨塞入椎间隙，一边填塞一边用神经剥离器将骨粒挤到对侧及椎间隙周围，再用打压器将骨粒推挤并轻轻打实，小心保护神经根下，应用一枚膨胀性融合器（已填塞自体骨粒），采用内斜45°、平行于椎间隙打入，直到融合器后缘低于椎体后缘2～4mm，C臂机透视确认融合器位置良好后，顺时针方向旋转手柄膨胀融合器，使椎间盘纤维环及周围附属韧带绷紧、融合器前方膨胀12°后，取下手柄，完成椎间融合术（见附图）。术后常规使用激素及脱水剂。术后拔出引流管后佩戴腰围开始下床活动。

1.3康复护理方法

1.3.1心理护理由于应用膨胀性融合器行腰椎融合术是一项新手术，更是一种微创治疗下腰椎疾病的全新理念，患者对其效果和成功率会持怀疑态度，担心手术又失败、再次加重病情，故而产生紧张情绪和焦虑。针对患者的反应，医护人员对其详细介绍膨胀性融合器行腰椎融合术的微创性及其优点，以及早期康复功能锻炼的好处，并且展示以前成功接受这种新式手术的病例，以此来增强患者的信心，使其身心处于最佳状态，积极迎接手术治疗。本组患者通过细致的术前康复指导，全部接受微创的腰椎融合术，并表示有信心接受术后高强度的康复训练。

1.3.2术前护理由于本组均为复发性腰椎间盘突出症患者，均存在长期的下腰痛、放射性的下肢痛，其中7例疼痛明显，呈现不能忍受的放射性下肢痛、VAS评分为6～8分，遵医嘱5例给予硫酸吗啡缓释片（10 mg，q12 h，po）治疗、2例给予塞来昔布胶囊（200 mg，q12 h，po）治疗。在控制疼痛同时，进行体位练习，帮助患者提高手术中的耐受能力。方法为：患者取俯卧位，头转向一侧，两臂置于头部两侧，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软垫，使腹部悬空以利于呼吸、腹腔静脉回流。练习时循序渐进，直至能坚持1 h以上，同时教会患者配合护理人员轴线翻身的方法，通过体位练习，本组39例患者能够坚持1 h以上，3例患者因为紧张及腰腿痛剧烈不能耐受，麻醉方式均采用全身麻醉。

1.3.3术后高强度的康复训练本组高强度的康复训练方法为组合式康复锻炼，包括腹式深呼吸、双下肢直腿抬高运动、五点支撑腰背伸运动及飞燕式腰背肌运动，目的为预防神经根黏连、加强腰背肌及腹肌的力量以提高脊柱的稳定性［4-5］；其特点是锻炼的强度大、频率高，让患者有疲劳感并发汗。具体方法：①术后第1天进行腹式深呼吸训练，同时进行双下肢直腿抬高运动。腹式深呼吸方法：仰卧于平板床上，闭嘴用鼻缓慢地尽量吸气，通过肺部膨胀、隔肌下降使腹部隆起，然后缓慢、有力地收缩腹肌，将吸入的气缓慢地尽力呼出，并随之感觉腹部时而隆起、时而塌下。直腿抬高训练方法：仰卧，主动伸膝收缩腿部肌肉缓缓将下肢直腿抬高，并且使踝部尽可能的背伸，抬腿达70°后维持2～6 s，然后缓慢放下放松5～10 s，双下肢交替进行。对抬腿高度达不到70°的，让护士协助抬高至70°以上。②术后3～5天拔出引流管后佩戴腰围下床活动，并进行五点支撑腰背伸运动。方法：仰卧位，屈双肘夹着胸部、屈曲双膝，以头枕部、双肘及双足共五点作支撑，用力将骨盆抬离床面，将腰拱起至最高时，维持2～6 s，然后慢慢放下放松5～10 s。对腰背部离床高度达不到10 cm以上者，护理人员协助患者腰部抬高至10 cm以上。③术后2周开始飞燕式腰背肌运动。方法：俯卧下抬头挺胸，双上肢向背部用力后伸使头胸离开床面，同时双下肢弧形后伸抬起离开床面，只保持腹部接触床面，持续2～6 s，然后放松休息5～10 s。每天上午、中午、下午共进行3次锻炼，每次30 min，按照直腿抬高运动、五点支撑腰背伸运动、飞燕式腰背肌运动的次序每组10 min，每天训练共90 min，康复训练坚持到术后6个月以上。

对3例术后出现脑脊液的患者，采用头低足高位（垫高床尾15～20 cm），让患者夜间俯卧、白天俯卧与侧卧交替的体位，切口局部采用沙袋压迫，3例患者术后2周内切口均Ⅰ期愈合。该3例患者2周内只接受双下肢直腿抬高练习训练，2周后开始腰背肌康复训练。术后出现患肢麻木无力加重的1例患者，采用脱水剂应用7 d（甘露醇250 ml，bid，ivgtt；地塞米松10 mg，qd，ivgtt），配合局部的按摩治疗，3周后患肢麻木无力恢复至术前水平，双下肢支腿抬高练习训练从术后第1天开始，高强度的腰背肌康复训练从术后第7天开始。其余患者均在术后第1天开始训练。早期康复锻炼在脊柱专科主管护师的指导下进行，锻炼过程中注意观察双下肢的情况，如出现双下肢疼痛加剧、感觉障碍等异常情况应停止锻炼，查找原因，如患者腰背部疼痛不能忍受，需仔细分析原因，排除并发症的存在后，给予口服非甾体类药物处理。本组中27例能够自觉坚持训练，15例患者（包括出现并发症的患者）不能很好地配合锻炼，对能够积极完成训练的患者及时给予鼓励，对不能很好配合训练的患者多次告之手术只是解除神经根的压迫，不能解决腰背肌劳损、无力等问题，腰背肌的恢复、神经根黏连的预防等需要通过康复训练才能达到。通过沟通、监督及对症处理，全部患者在术后3周达到康复训练的强度。

1.3.4出院指导嘱患者出院后卧中等硬度床垫，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理弯曲，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。避免腰部极度前屈及扭曲，但是，高强度的康复训练运动需坚持到术后6个月以上，每周电话随访1次，询问并记录患者完成情况，督促患者完成康复训练计划。如出现持续性腰及下肢痛等异常情况时，需及时来医院复诊，每个月至门诊复查X线片观察膨胀性融合器的位置、椎间隙高度的变化及椎间骨融合情况。

1.4评价方法

采用日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准及VAS（视觉模拟评分法）疼痛评分评价，植骨融合情况通过术后腰椎X线片及三维CT重建判定。

2 结果

随访时间12～26个月，平均13.9个月。术后3例出现脑脊液漏，1例出现患肢（左小腿外侧）麻木、无力加重，经护理干预后痊愈。无感染及融合器脱落移位发生，未出现护理并发症。42例患者术前JOA评分平均为（4.5±1.3）分，末次随访时JOA评分平均（12.8±3.5）分，术后JOA平均改善率66.4%。腰腿痛VAS（视觉模拟评分法）术前评分平均（3.68± 1.8）分，末次随访时时平均为（0.78±0.6）分。末次随访42例患者均获得椎间融合。

3 讨论

3.1腰椎融合术后康复锻炼的现状及存在的误区

随着融合技术和内固定器材的改进，目前融合率明显提高［6］，但研究表明［6-9］，腰椎术后患者的满意度未随着融合率的提高而提高，VERBUNT研究［7］表明，腰椎间盘突出症患者术前腰背肌处于失功能状态，尤其腰椎返修的患者，再次手术对腰背肌的损伤及长时间卧床等原因将导致腰背肌进一步薄弱和萎缩，影响临床疗效。目前，我国部分脊柱外科医护人员对融合术后仍进行术后严格的卧床休息，不能早期进行腰背肌功能锻炼，致使患者腰背肌功能废失，影响临床疗效，对腰椎融合术后的康复训练存在着误区。

本组应用第2代面状接触的膨胀性融合器行微创下的腰椎融合术，保留棘突及部分关节突，同时通过椎间膨胀性撑开达到椎间稳定的目的（见附图），可以进行早期的康复锻炼。本组结果显示，微创下的腰椎融合术后，可以早期锻炼。不需卧床制动，并能够达到椎间植骨融合的目的。

3.2腰椎融合术后高强度康复锻炼的积极作用

PETERSEN等［10］研究表明，腰背肌功能锻炼及双下肢抬高练习，不但能增强肌肉力量，还有利于改善下腰痛的症状、减轻患者的疼痛。BROX等［11］对64例腰椎间盘突出症患者进行随机临床试验，随访1年的研究结果显示，接受积极运动疗法的患者腰腿痛改善、手术后的成功率得到提高，而且在术后3～6个月的效果改变最明显。HAYDEN等［12］研究表明，患者的腰背肌锻炼不但有利于改善术后疗效，而且运动强度、患者对运动的坚持程度等都与临床疗效有关。WESSELS等［13］研究表明，积极的康复运动通过操作性条件反射机制、机械机制、神经机制，使腰痛得到减轻并改善与腰痛相关的一些功能。本组患者术后腰背痛VAS评分较术前明显下降，减低至0.78分，低于同类手术的报道［2，5］，而且所有患者均获得椎间融合。本研究认为，开展早期积极的康复锻炼能有效促进脊柱融合术后患者的功能恢复，增加腰背肌的力量、减少腰背痛的后遗症，并减轻其腰腿疼痛、提高疗效，建议微创腰椎融合术后早期指导患者进行康复锻炼促进功能恢复。

综合上述，小切口下应用膨胀性融合器行腰椎融合术，是治疗复发性腰椎间盘突出症的一种新技术，术后可早期行腰背肌锻炼。早期高强度的康复功能训练，能有效地促进腰椎融合术后的功能恢复，减轻其腰腿疼痛，提高疗效。本研究的缺点是没有设立对照组进行前瞻性对比研究，随访时间最长2年，还需要对远期效果进一步观察，同时需要加强对患者生活质量方面的追踪研究。

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（张西倩编辑）

Rehabilitation nursing of expandable intervertebral cage in treating recurrent lumbar disc herniation*

Xiao-yun YAN，Yu-wei LI，Yan WEN
（The First Affiliated Hospital，Luohe Medical College，Luohe，Henan 462000，P.R.China）

【Objective】To explore the rehabilitation exercise of expandable intervertebral fusion cage in treatment of recurrent lumbar disc herniation with small incision.【Methods】From May 2012 to Dec.2013，42 patients of recurrent lumbar disc herniation received expandable intervertebral fusion cage implantation. Psychological nursing and posture training were conducted preoperatively.After operation，early rehabilitation exercise and high strength back muscle exercise were guided，post-discharge cautions were told.Japanese Orthopedic Association（JOA）scoring standards and VAS low back pain（visual analogue scale）score were used.【Results】Cerebrospinal fluid leakage occurred in 3 cases after operation，1 cases had limb numbness and weakness aggravation.There was no infection or cage displacement or complication.JOA score improved from（4.5±1.3）points preoperatively to（12.8±3.5）points at the last follow-up with the average improvement rate of 66.4%.Low back pain VAS score dropped from preoperative average（3.68±1.8）points to（0.78± 0.6）points at the last follow-up.At the end of the follow-up，the fusion of bone graft was obtained.【Conclusions】Expandable lumbar interbody fusion for the treatment of recurrent lumbar disc herniation with small incision is a new minimally invasive treatment method.Back muscle exercise can be carried out early after operation.Early and high-intensity rehabilitation training can effectively promote the minimally invasive lumbar interbody fusion after functional recovery，relieve back pain and improve curative effect.

spine fusion；nursing care；lumbar disc herniation；recurrent；minimally invasive

R687

B

1005-8982（2015）36-0085-05

2015-07-27

漯河医学高等专科学校自然科学基金项目（No：2014-S-LMC17）

严晓云，E-mail：460910316@qq.com，Tel：0395-3356027