依托咪酯靶控输注与恒速输注在休克患者全麻诱导中的比较研究

何志权　赖丽芝　关宇健　陈家华　王国良.广东省东莞市第五人民医院麻醉科，广东东莞53900；.广东省东莞市第五人民医院儿科，广东东莞53900

依托咪酯靶控输注与恒速输注在休克患者全麻诱导中的比较研究

何志权1赖丽芝2关宇健1陈家华1王国良1
1.广东省东莞市第五人民医院麻醉科，广东东莞523900；2.广东省东莞市第五人民医院儿科，广东东莞523900

目的比较依托咪酯靶控输注与恒速输注对异位妊娠失血性休克患者血流动力学的影响。方法选择ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，异位妊娠失血性休克患者60例，随机分为两组，依托咪酯靶控输注组和恒速输注组，各30例。靶控输注组采用依托咪酯靶控输注Adren模式给予血浆靶浓度0.5μg/mL+枸橼酸舒芬太尼0.3μg/kg+顺苯磺阿曲库铵0.2mg/kg麻醉诱导插管；恒速输注组给予以100μg/（kg·min）恒速输注依托咪酯0.2mg/kg+枸橼酸舒芬太尼0.3μg/kg+顺苯磺阿曲库铵0.2mg/kg麻醉诱导插管。观察两组麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后1min（T2）、气管插管后1min（T3）的收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化。结果依托咪酯靶控输注组T2时与T1相比，SBP、MAP、HR均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），T3与T1相比，SBP、MAP、HR有轻度升高，差异无统计学意义（P＞0.05）。恒速输注组与T1相比，T2和T3时SBP、MAP、HR差异有统计学意义（P＜0.05）。结论依托咪酯靶控输注应用于异位妊娠休克患者全麻诱导安全性更高，能很好地保持血流动力学稳定。

依托咪酯；靶控输注；恒速输注；异位妊娠；休克；全麻诱导

异位妊娠引起的失血性休克是妇科常见的一种危重症疾病，病情进展迅速，出血量大，围术期需要安全有效的麻醉处理措施和对循环系统影响小的麻醉药物，其中休克患者在气管插管全麻诱导过程风险最高，是整个麻醉期间血流动力学最易波动及波动剧烈的时期［1］。既往研究表明，依托咪酯是一种起效快速、安全界限大、清醒迅速并被各种酯酶在肝脏和血浆迅速水解的一种对心血管系统影响极小的短效非巴比妥类静脉全麻诱导药［2］，尤其适用于各种休克患者［3］。靶控输注（target controlled infusion，TCI）技术是近年来麻醉学科新发展的一种输注技术，是药物动力学研究与计算机技术迅速发展结合的产物，可以设定固定的血浆或效应室靶浓度持续输注，与传统的手动输注技术相比能更精确快捷地调节静脉药物血浆浓度并维持其稳定性［4］，从而达到适当的麻醉深度。目前研究多集中在依托咪酯与异丙酚在气管插管全麻诱导的比较，缺乏对依托咪酯靶控输注与恒速输注在全麻诱导的比较研究，本研究观察依托咪酯靶控输注与恒速输注在休克患者全麻诱导对患者血流动力学的影响，探讨更好、更安全的麻醉诱导方式，为合理应用依托咪酯提供理论依据，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年3月～2013年12月东莞市第五人民医院收治因异位妊娠致失血性休克需行腹腔镜下手术女性患者60例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄19～44岁，平均（28.3±5.5）岁，体重40～62 kg，平均（50.4±6.1）kg。所有患者随机分为两组，依托咪酯靶控输注组和恒速输注组，各30例。患者术前均无气管插管全麻的禁忌证，无肝肾功能不全及心、肺、脑血管疾病病史，均有不同程度的休克，术前估计出血1000～2000 mL。两组患者年龄、体重、病程时间、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会的批准，并取得患者的知情同意。

表1　两组患者基本资料比较（±s）

表1　两组患者基本资料比较（±s）

组别例数年龄（岁）体重（kg）病程（d）手术时间（min）靶控输注组恒速输注组30 30 28.1±5.6 28.6±5.4 50.1±5.8 50.7±6.5 1.2±0.8 1.1±0.9 63.1±15.5 65.2±16.0

1.2麻醉方法

全部患者均采用全凭静脉气管内插管全身麻醉，术前肌注阿托品（广州白云山汉方现代药业有限公司，国药准字H44023473）0.5 mg、苯巴比妥（山东新华制药股份有限公司，国药准字20094207）0.1 g，进入手术室后常规开放右上肢静脉通道，麻醉诱导前均快速输入乳酸钠林格注射液（潍坊市仁康药业有限公司，国药准字H20123165）20mL/kg扩容血容量，同时监测血氧饱和度（SPO2）、无创血压（NIBP）、平均动脉压（MAP）、ECG和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。麻醉诱导时依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司批准文号：国药准字H20020511，规格10 mL∶20 mg）靶控输注组采用Adren模式，血浆靶浓度0.5μg/mL+枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）0.3μg/kg+顺苯磺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.2mg/kg诱导插管；恒速输注组给予100μg/（kg·min）恒速输注依托咪酯0.2 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液0.3μg/kg+顺苯磺阿曲库铵0.2mg/kg诱导插管。成功气管插管后接麻醉机行定容模式机械通气，潮气量8 m L/kg，频率12次/min，气道峰压＜15 mm H2O（1 cm H2O= 0.098 kPa），气腹时气道峰压＜25mm H2O，吸呼比（I∶E）为1∶2，氧浓度为40%。

1.3观察指标

观察两组患者在麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后1 min（T2）、气管插管后1 min（T3）的收缩压（SBP）、MAP、心率（HR）的变化。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者T1时SBP、MAP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。靶控输注组T2时与T1时相比，SBP、MAP、HR均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），T3时与T1时相比，SBP、MAP、HR有轻度上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。恒速输注组T2和T3时与T1时相比，SBP、MAP、HR差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　依托咪酯靶控输注组和恒速输注组血流动力学不同时间点的变化比较（±s）

表2　依托咪酯靶控输注组和恒速输注组血流动力学不同时间点的变化比较（±s）

注：与同组T1比较，*P＜0.05；T1：麻醉诱导前；T2：麻醉诱导后1min；T3：气管插管后1min；SBP：收缩压；MAP：平均动脉压；HR：心率；1mm Hg= 0.133 kPa

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3　讨论

异位妊娠病灶破裂是一种最常见的妇科急性疾病，发病隐匿，可无阴道流血等症状，早期容易与痛经等疾病混淆，常需急症手术。大多异位妊娠患者发病时异位妊娠病灶破裂出血量大且迅速，腹腔出血多并伴有不同程度的失血性休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比，常给临床诊断带来一定的干扰，从而拖延病程加剧休克的程度。患者治疗原则应及时尽快急诊手术止血，麻醉应选择对循环影响少的麻醉管理方式和麻醉药物。休克患者原则上应首先选择气管插管全身麻醉，由于选择气管插管全麻有利于呼吸系统和循环血容量的管理，故在临床上被广泛采用。在气管插管麻醉诱导过程中应以稳定血流动力学为优先原则，对有失血性低血压休克患者应快速补充有效循环血量［5］。

依托咪酯是一种短效咪唑类药物，为咪唑的羟化盐，具有类似GABA样作用，抑制GABA的摄取，从而抑制Ca2+、Na+通道［6］，且无组胺释放作用，对循环系统和呼吸系统影响小，诱导时安静、舒适、无兴奋挣扎并可获得稳定的血流动力学，能达到满意的麻醉镇静深度［7］，是目前最安全的静脉麻醉诱导药［8］。静脉注射后，依托咪酯可迅速通过血脑屏障，患者在一个臂-脑循环内迅速入睡，是一种快速催眠性具有遗忘现象的静脉全身麻醉药，其发挥的催眠作用与人体大脑内的药物浓度呈线性相关，停药后脑内药物浓度快速下降。依托咪酯持续输注时量相关半衰期随时间延长而增加的并不显著，可单次或持续长时间使用，所以停药后患者可快速苏醒，体现良好的操控性。由于依托米酯不影响压力感受器、外周血管舒缩及心肌收缩功能，对心血管功能的影响很少，对心率及心肌收缩力无明显影响，并对冠状动脉有轻度扩张作用，令血管阻力减少、血流增加，有利于心肌缺血或心梗的患者，因此临床麻醉在休克、老年及危重等患者中常优先使用依托米酯。即使如此，仍有报道显示，恒速输注依托咪酯在麻醉诱导休克患者时，其血流动力学依然有明显变动，其中引起血压轻度下降的原因主要与每搏量减少有关，因为依托咪酯对心肌收缩力的抑制有剂量依赖性，但采用临床常用的剂量时其对心肌的抑制并不明显［9］。靶控输注是一种新发展的静脉麻醉输注技术，以药代动力学和药效动力学为基础，可以通过计算机程序控制药物输入，以迅速达到并维持血浆或效应室靶浓度，增加静脉麻醉药的可控性，术中通过调整血浆或效应室靶浓度来控制麻醉的深浅可以迅速达到预期的麻醉效果，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统，早已广泛应用麻醉诱导技术中。而依托咪酯代谢起效迅速，血浆-效应室平衡速率常数低，其药物动力学变化符合开发三室模型，十分适合靶控输注技术［10］。利用靶控技术输注依托咪酯可不影响机体的自主神经系统反射［11］，并且出现肌震颤的概率较少，这可能因设定血浆靶浓度使用靶控输注的速度较慢、血浆浓度变化较平稳且注射药物总剂量也较少有关［12］。已有研究显示［13］，应用依托咪酯靶控输注技术，可达到并维持理想需要的麻醉深度，围术期患者血流动力学更稳定，从而更好地调控气管插管应激反应，在气管插管麻醉诱导的插管中得到广泛应用。

麻醉诱导过程中，喉镜置入和气管内插管都是一种极为强烈的刺激，并可引起反射性血压升高和心率升高等“插管应激反应”［14］，引起机体交感神经系统兴奋和垂体-肾上腺皮质系统功能增强，改变机体内分泌、免疫代谢功能，血浆皮质醇升高引起心脑血管反应，血压升高、心率增快、氧耗增多，加重心肺负担，机体负荷加重，可严重干扰心肌和大脑氧的供需平衡，并有引起心肌和大脑缺血的可能。依托咪酯应用于麻醉诱导和维持，具有抑制肾上腺皮质功能，可降低血浆皮质醇的浓度，这个过程是短暂、可逆的［15］，这与对11β-羟化酶和17α-羟化酶阻断合成皮质醇和醛固酮有关，这种药理作用正好可以减少气管插管过程中引起的应激反应。因此，依托咪酯是一种快速起效、安全性高的静脉麻醉药，对术中无记忆心血管系统稳定是其突出优点，特别适用于年老、体弱、血容量较低以及具有心血管疾病的患者［16-18］，但由于缺乏镇痛作用，并不能消除放置喉镜和气管内插管引起的应激反应，故麻醉诱导时常常需联合使用阿片类药物。本研究所有患者入室后均快速补充有效血容量进行抗休克治疗，然后分别以恒速输注或设定血浆靶浓度靶控输注依托咪酯镇静和枸橼酸舒芬太尼0.3μg/kg以消除气管插管应激反应，顺苯磺阿曲库铵0.2mg/kg肌松协助麻醉诱导以进行普通喉镜常规气管内插管。依托咪酯靶控输注组采用Adren模式，设定血浆靶浓度为0.5μg/mL，而恒速输注组给予以100μg/（kg·min）恒速输注依托咪酯0.2mg/kg。研究结果显示，依托咪酯两组患者在年龄、体重、病程时间、手术时间及T1时SBP、MAP、HR等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而依托米酯靶控输注组T2时与T1时相比，SBP、MAP、HR均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），说明靶控输注依托咪酯更利于全麻诱导期间血流动力学稳定，这与靶控输注能有效维持血浆药物浓度平稳有关；T3时与T1时相比，SBP、MAP、HR有轻度上升，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示放置喉镜和气管内插管引起的患者应激反应依然存在，但枸橼酸舒芬太尼能较好地抑制气管插管反应，而且舒芬太尼对循环系统的影响轻微早已成为共识；但恒速输注组T2和T3时与T1时相比，SBP、MAP、HR差异有统计学意义（P＜0.05），说明恒速输注依托咪酯过程中仍可加重休克患者的休克程度，明显抑制心肌收缩力及降低心脏每博量，心率代偿性增快，临床上表现为血压低、心率快，这与恒速输注依托米酯造成血浆药物浓度较大波动有关。同时，提示靶控输注依托咪酯与恒速输注相比更能提供很稳定的血流动力学。

综上所述，恒速输注依托咪酯在输注的过程中，血浆药物浓度波动比较大，对休克患者循环造成波动，不良反应较大，故休克患者诱导后仍可出现明显的血压下降、心率增快。在异位妊娠休克患者中行气管插管全麻诱导，应用靶控输注依托咪酯过程中由于靶控输注麻醉输注技术更个体化、精确化，提供精确稳定的药物血浆浓度，产生满意的麻醉镇静效果，并与枸橼酸舒芬太尼联用有效地抑制放置喉镜和气管插管反应，可以保持更稳定的血流动力学，更值得临床推广。

［1］刘若杉，董彦鹏，孙莉.丙泊酚与依托咪酯联合应用对卵巢癌化疗患者麻醉诱导时血流动力学的影响［J］.中国肿瘤临床与康复，2012，19（1）：24-27.

［2］王润.小剂量咪唑安定联合依托咪酯对全麻诱导中减轻肌阵挛的临床作用探讨［J］.西部医学2012，24（1）：104-105.

［3］Walls RM，Murphy MF.Clinical controversies：etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in patients with sepsis：continue to use etomidate for intubation of patientswith septic shock［J］.Ann Emerg Med，2008，52（1）：13-14.

［4］Absalom AR，Kenny GN.Closed-loop control of propofol anaesthesia using bispectral index：performance assessment in patients receiving computer-controlled propofol and manually controlled remifentanil infusions for minor surgery［J］.Br JAnaesth，2003，90（6）：737-741.

［5］李降，李泳.依托咪酯和异丙酚复合芬太尼在失血性休克麻醉诱导中的应用［J］.中国误诊学杂志，2010，10（1）：47.

［6］Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：695-707.

［7］吴振宇，林琳.不同方式诱导对气管插管时应激反应的影响［J］.河北医药，2013，35（17）：2645-2646.

［8］胡红专，秦榜勇.依托咪酯的药理特点及临床应用［J］.医学综述，2013，19（8）：1467-1469.

［9］邱耀先.依托咪酯和丙泊酚在全麻诱导中对妇产科失血性休克患者血流动力学的影响［J］.中国实用医药，2012，7（29）：130-131.

［10］Schenarts CL，Burton JH，Riker RR.Adrenocortical dysfunction following etomidate induction in emergency department patients［J］.Acad Emerg Med，2001，8（1）：1-7.

［11］杨林.依托咪酯在老年患者麻醉诱导中的应用分析［J］.中外医学研究，2013，11（9）：29-30.

［12］颜景佳，赵桀，王金珠，等.靶控输注依托咪酯用于老年患者全麻诱导［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（2）：128-130.

［13］蒋奕红，林高翔，石青峰，等.靶控输注在临床麻醉中的应用［J］.华夏医学，2007，20（6）：1182-1184.

［14］张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（12）：673.

［15］黎达锋，曾秋谷，岑相如，等.依托咪酯全凭静脉麻醉在老年人手术中可行性的探讨［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（16）：1371-1374.

［16］柏平.依托咪酯单次诱导给药对老年患者术后认知功能影响的临床研究［J］.医学综述，2014，20（10）：1873-1875.

［17］冯璐.关于依托咪酯的争论与进展［J］.吉林医学，2013，34（2）：325-326.

［18］胡红专.依托咪酯的药理特点及临床应用［J］.医学综述，2013，19（8）：1467-1469.

Com parison of Etom idate TCI and constant speed infusion in shock patients during general anesthesia induction

HE Zhiquan1LAILizhi2GUAN Yujian1CHEN Jiahua1WANG Guoliang1
1.Departmentof Anesthesiology，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China；2.Departmentof Pediatrics，the Fifth People's Hospitalof Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China

Objective To compare the effects of general anesthesia induction by intravenous Etomidate target controlled infusion（TCI）and constant speed infusion respectively on hemodynamic of shock patients with ectopic pregnancy. Methods 60 cases of ectopic pregnancy with hemorrhagic shock evaluated in ASAⅡ-Ⅲwere randomly divided into two groups used respectively Etomidate TCIand constant speed infusion，each group had 30 cases.The group of Etomidate TCIin Adrenmode was applied target level of Etomidate in blood plasma with 0.5μg/mL+Sufentanil 0.3μg/kg+ Cisatracurium 0.2mg/kg during general anesthesia induction，while 100μg/（kg·min）constant speed infusing Etomidate 0.2mg/kg+Sufentanil 0.3μg/kg+Cisatracurium 0.2mg/kg in group of constant speed infusion.Systolic pressure（SBP），mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）were observed in the two groups before induction（T1），1min after induction（T2），1 min after trachea cannula（T3）.Results In group of Etomidate target controlled infusion，SBP，MAP and HR in T2showed no significant change comparingwith T1（P＞0.05），while T3increased slightly comparingwith T1，therewas no significant difference（P＞0.05）.In group of constant speed infusion，T2and T3compared with T1，the SBP and MAP and HR had statistically significantdifferences（P＜0.05）.Conclusion Etomidate TCIin shock patientswith ectopic pregnancy during general anesthesia induction can providemore safety，and keep tomaintain stable hemodynamics better.

Etomidate；Target controlled infusion；Constant speed infusion；Ectopic pregnancy；Shock；General anesthesia induction

R614

A

1673-7210（2015）05（a）-0108-04

2014-12-30本文编辑：程铭）