妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠对母婴影响的临床研究

黄金萍　刘 榴

（辽宁省辽阳市第二人民医院妇产科，辽宁 辽阳 111000）

妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠对母婴影响的临床研究

黄金萍刘 榴

（辽宁省辽阳市第二人民医院妇产科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠对母婴的影响与临床意义。方法回顾性分析84例妊娠糖尿病及112例糖尿病合并妊娠的临床资料。结果妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的孕妇，二者在病理性妊娠与胎儿并发症等方面与糖尿病存在着密切的相关性，故早期诊断治疗是降低母婴并发症的关键。结论及时发现与正确处理患有糖尿病合并症的孕妇，对孕妇及胎婴儿进行监护，清除对母婴不利因素，确保母婴健康。

妊娠糖尿病；糖尿病；母婴影响；临床研究

近年来，随着生活环境的变化糖尿病发病率和患病率呈逐年升高趋势且年轻化，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠在妇产科比较常见，对于妊娠后孕妇体内激素的变化对糖代谢的影响，以及高血糖对母体及胎儿的影响的确是妇产科医师所面临解决的课题，尤其是如何及时发现与正确处理患有糖尿病急慢性并发症的孕妇是降低母婴不良影响的关键。笔者就2012年1月至2014年12月所处理的84例妊娠糖尿病及112例糖尿病合并妊娠的临床资料进行研究分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：根据糖尿病诊断标准（WTO咨询委员会临时性报告1998年）84例妊娠糖尿病中，26例为IGT，58例为糖尿病，在糖尿病合并妊娠的112例中，16例为1型糖尿病，96例为2型糖尿病，这里所说的糖尿病是指在确定妊娠后才发现孕产妇存在不同程度的葡萄糖耐量减低（ICT）或明显的糖尿病［1］，而糖尿病合并妊娠，是指在确定妊娠前已患有糖尿病（DM）［2］。见表1～7（表1内容括号前数据为GDM，括号内数据为糖尿病合并妊娠，以下各表均同）。

表1　一般资料

表2　分娩方式选择

表3　胰岛素用量最大剂量范围

表4　血糖控制水平

表5　血糖控制水平（mm Hg）

表6　本次症理妊娠情况

表7　胎婴儿并发症

2　结 果

2.1加强饮食指导，保障母婴营养：在明确诊断GDM和糖尿病合并妊娠后，一定要加强孕妇保健意识，正确进行卫生健康教育，建立孕产期保健卡制度。由于孕妇特殊生理条件以及胎儿需要足够的营养，在饮食指导方面，与非妊娠的糖尿病患者有着明显的区别，我们给予正常体质量的孕妇30 kcal/kg实际千克体质量的食物总热卡量，且根据孕妇实际体质量的变动而变动（所谓正常体质量的孕妇，即孕前体质量为标准体质量±5%，但很多孕妇并不清楚自己孕前的实际体质量，只好根据实际工作经验测评），如孕妇实际体质量超过或不足标准体质量，则实际食物量相应做适当减增，在食物结构上，主张糖类（碳水化合物）、蛋白质、脂肪分别占总热量的45%～65%、25%～30%、20%～25%，为了适应孕妇抗胰岛素激素的昼夜波动对血糖控制造成的影响，建议分餐即每日早餐、午餐、晚餐提供热量分别为10%、30%、30%，3次点心餐（上午、下午、睡前）各为10%，其原则是为母子提供必要的营养，控制良好的血糖水平和防止饥饿性酮体的产生，同时还应补充钙、铁、叶酸以及多种维生素等。

2.2保持适当运动，预防孕妇肥胖：除了合理饮食，保持适当运动，不仅有利于血糖血脂代谢，而且能增加孕妇体质，增加胰岛素外周靶组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素用量。在实际工作中，我们倡导孕妇每天坚持做保健操，以及适当的锻炼，时间以活动分2～3个时段，每时段半小时，且以餐后1 h开始为宜，避免空腹运动，其程度以无明显不适为度，当然要考虑到孕妇的个体差异性，尤其是合并糖尿病并发症者要保证安全。

2.3自我监测血糖，做好记录，严防低血糖：在实际工作中，我们根据具体情况，建议孕产妇自备一台快速血糖测定仪，或几个相邻近者合用，自行监测血糖。在血糖处于良好的稳定状态，每周测2～3次；在血糖波动较大或控制较差时，每天测3～4次，并及时与医务人员联系。

2.4控制糖尿病的并发症，适时调整胰岛素用量：在正常情况下我们倡导孕妇每2～4周来诊一次，尤其是孕24周后更应严格执行，应每2周随诊1次。而胰岛素用量常于孕中期后增加，到孕34～36周持平或稍减。计划引产或自然临产的分娩当天胰岛素要减半量，并严格监测血糖。

2.5产科处理：孕中晚期每2周应检查1次，带血糖、血压测定记录，一般孕34～36周住院待产。对平时很少产检或血糖血压控制不良者、或伴有血管病变、肥胖以及胎儿发育不良者，应于孕32周入院，接受监护及调整。

2.5.1胎儿监护：①听胎心、自数胎动，必要时行胎心监护。②超声监测，除常规监测项目，重点监护孕18～24周胎儿心脏，孕26周后胎儿生长发育及羊水量，孕晚期胎儿大小（巨大儿及IUGR）及羊水量，以及血压的测定。③如孕26周前需终止妊娠者，则需要监测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），要求L/S＞2，以防止新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），必要时测定羊水中磷脂酰甘油（PG），如PG的出现，可使新生儿RDS发病率几乎为零。

2.5.2分娩时间的选择：如母体血糖控制良好，胎儿监护无异常，无母婴并发症，一般在孕38～39周分娩。如合并重度妊高征、胎儿胎盘功能不全、过去有不良孕产史者，应于孕36～38周终止妊娠，甚至孕34～36周终止妊娠。

2.5.3分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，但实际上其剖宫产比率明显增高，我们一般认为剖宫产指征为：糖尿病病程5年以上，尤其伴有妊高征者，IIJGR及B超提示胎儿胸径比胎头双顶径大2 cm以上即巨大儿者，瘢痕子宫，胎儿宫内窘迫，胎位不正，产程进展缓慢及引起失败者。

2.5.4分娩时注意事项：①阴道分娩时，为减少母体过度消耗，应缩短产程给予助产，但应避免创伤性较大的阴道手术。②严格执行无菌操作，避免感染，如血糖控制不良者，提倡适当应用抗生素，以预防感染。③糖尿病孕妇产后出血机会明显增加，应做好各种预防及抢救措施。④分娩结束后，胎盘娩出，拮抗胰岛素激素减少，故胰岛素用量应减少至分娩前的1/2～1/3，并严密监测血糖。

2.6新生儿处理：一般护理：①应按早产儿护理，注意保暖。②对母亲血糖控制不良的新生儿应加强护理24～48 h，并在出生后30 min、1 h、2 h测定血糖值。如＜2.24 mmol/L（40 mg/d）则应喂葡萄糖水。如出现低血糖症状，包括肌张力减低、苍白、烦躁不安等，应予葡萄糖液静脉滴注，先用10%的葡萄糖按（0.5 g/kg）体质量缓慢静脉滴注，继以4～6 mg/min，并逐渐减少直至母乳喂养。③提倡早开奶，并注意有无畸形，注意有无新生儿低血钙、高胆红素血症等并做相应治疗。

3　讨 论

3.1无论妊娠糖尿病或在妊娠前已明确诊断糖尿病，妊娠本身对糖尿病以及糖尿病对母婴均有复杂的相互影响，胎儿靠母体葡萄糖供给能量，使孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平，胎儿足月时每千克体质量每分钟需要6 mg葡萄糖，由母体通过胎盘供给胎儿。孕8周时母体空腹血糖下降，孕12周达低谷，相反，餐后血糖糖升。空腹胰岛素水平随孕周增加而上升，孕28～32周达高峰。由于胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，胎盘催乳素（HPC）和雌激素可拮抗胰岛素的作用，使胰岛素敏感性下降50%，故在妊娠中晚期母体胰岛素需要量增加。国外统计，其发生率为所有孕妇的3%～5%，多见于孕中、晚期［3］。由于母体胰岛素并不能通过胎盘进人胎儿血液内，因此母体高血糖时可刺激胎儿胰岛β细胞分泌较多的胰岛素，造成胎儿高胰岛素血症［4］。自妊娠12周起即可在胎儿血中查到胰岛素，并对血糖水平起反应，胎儿胰岛素的作用与成人相同，它具有促进组织对葡萄糖的利用和肝糖元合成，抑制糖元分解和糖异生作用，促进蛋白质和脂肪合成，形成巨大儿。当分娩后胰岛素敏感性，胰岛素需要量骤减，应及时调整胰岛素剂量，避免发生低血糖。另外，目前最常用的降糖药物磺酰脲类和双胍类，可以通过胎盘从而引起严重低血糖，且有些降糖药有致畸作用［5］，故孕妇不宜采用。这就是孕期所用降糖药物为什么主要是胰岛素的原因。

3.2由于胎儿的先天畸形和智力发育障碍与胚胎成形期母体的代谢紊乱有关，故对存在糖代谢障碍的孕妇来讲，应建立产前咨询、健康教育、医疗保健等尤为重要。国际妊娠糖尿病协作组规定对所有孕妇于孕24～28周进行GDM筛选，以便及早确诊和治疗。在饮食疗法方面，对于孕期糖尿病的孕妇来说，饮食是综合疗法中的最重要的环节，最理想的饮食是：为母子提供必要的营养，控制良好的血糖水平和防止饥饿性酮体产生。由于孕妇体质量受孕龄、羊水量以及胎儿大小等因素影响，难以像非妊娠糖尿病患者那样根据标准体质量计算每日应摄人热卡总量，同时还应考虑胎儿生长发育需要，故一般参照孕前体质量与标准体质量比较来计算每日所需热量，同时还应考虑在不同孕期，胎儿生长发育的快慢，一般以孕前标准体质量的孕妇以每日所需总热量为122.52 KJ/kg（30 kcal/kg）计算。即为根据实际体质量做相应增减，其中糖类（碳水化合物）、蛋白质、脂肪分别占总热量的40%～55%、25%～30%、20%～25%，同时应增加饮食中的维生素E及不饱和脂肪酸。而实际工作中孕期糖尿病患者在饮食上随意性较大，这不仅不利于血糖的控制，而且对母婴均带来不利影响。我们的体会是血糖控制水平好坏与母婴不利影响呈正相关，故应加强卫生宣传教育力度，亦是医务工作者所要肩负的又一重任［6］。

3.3相对GDM而言，无论从疾病轻重程度本身还是对母婴所造成严重后果，糖尿病合并妊娠的母婴均承受更多的风险，而且胎婴儿并发症与母体血糖水平之间的密切相关亦早已为大量实验所证实［7］，这与糖尿病病程长短，胰岛素绝对或相对缺乏的程度以及糖尿病慢性并发症的程度均存在密切的关系，可能还与卵子受精阶段孕妇健康状态、血糖、血压、血脂控制水平以及遗传倾向有关。因此，为了更好地贯彻优生优育这一基本国策，对于糖尿病患者如何选择时机怀孕亦是应该探讨的课题。因此宜尽快尽善地建立糖尿病三级预防网络尤为重要。一级预防是避免糖尿病发病，二级预防是尽早建立孕妇保健卡，定期产检，及早确定孕妇是否合并糖尿病，并对糖尿病进行有效治疗，三级预防是对孕妇及胎婴儿进行全面监护，消除对母婴不利因素，保障母婴健康。

［1］慕容洋洋，江山，龙乐乐.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠对母婴影响的妇产科学研究［J］.中华妇产科杂志，2013，48（1）:31-33.

［2］何戎华.糖尿病现代诊疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007: 316-322.

［3］阳克聪，龙克梁，马应龙.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠对母婴影响的前瞻性研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（10）:38-39.

［4］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海:上海医科大学出版社，2008:387-393.

［5］乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:1003-1009.

［6］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:1303-1308.

［7］安牧尔.妇科主治医师400问［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，2007:201-209.

R714.25；R587.1

B

1671-8194（2015）23-0107-02