208例肺栓塞的临床分析

杨　玥*　张爱珍　杜永成

（山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001）

208例肺栓塞的临床分析

杨玥*张爱珍杜永成

（山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001）

目的 回顾性分析肺栓塞病例的临床特点、诊断和治疗方法，减少漏诊、误诊，提高对肺栓塞患者的诊断率和治愈率。方法 对2009年1月至2013年9月入住山西省人民医院的208例肺栓塞患者的相关危险因素、临床表现、辅助检查结果及治疗方法进行回顾性分析。结果 ①肺栓塞患者临床表现多样，主要有呼吸困难、咳嗽、胸憋、胸痛和下肢肿胀。②肺栓塞的主要相关危险因素依次为深静脉血栓形成、高血压、吸烟和心功能不全。③常规检查项目中D-二聚体测定可作为筛查肺栓塞的敏感但非特异性指标。④溶栓序贯抗凝治疗与单纯抗凝治疗的治愈率比较二者差异有统计学意义，总有效率差异无统计学意义。结论 肺栓塞临床表现及常规检查缺乏特异性，对疑诊患者应综合考虑，提高确诊率，积极治疗。

肺栓塞；危险因素；治疗

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。在美国静脉血栓栓塞症（VTE）的发病率和病死率均很高，是仅次于心肌梗死和卒中的第三位最常见的心血管疾病［1］。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位［2-3］，占住院患者的12%～15%，未经治疗的PE病死率约30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%。因此早期诊断、及时治疗对急性肺栓塞患者至关重要。本文对208例肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象：收集山西省人民医院呼吸科2009年1月至2013年9月收治的住院PTE患者。所有患者符合中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》（简称指南）的诊断标准［4］，经核素肺通气/灌注扫描（V/Q）、螺旋CT、肺动脉造影（CTPA）中至少一项检查确诊。入选208例患者中男性109例，女性99例，年龄18～86岁，其中≤19岁者1例（18岁），20～29岁者4例，30～39岁者12例，40～49岁者32例，50～59岁者43例，60～69岁者48例，70～79岁者56例，80岁及以上者12例（最高86岁）。91.8%患者年龄在40岁以上。

1.2临床表现：呼吸困难175例（84.1%），咳嗽95例（45.7%），胸憋60例（28.8%），胸痛57例（27.4%），下肢肿胀53例（25.5%）（其中双下肢肿胀27例，右下肢14例，左下肢12例），咯血36例（17.3%），发热30例（14.4%），晕厥27例（13.0%），心悸27例（13.0%），恶心呕吐6例（2.9%），典型三联征18例（8.7%）。

1.3基础疾病及相关危险因素：深静脉血栓99例（47.6%）（其中双下肢25例，右下肢38例，左下肢35例，右上肢1例），高血压70例（33.7%），吸烟67例（32.2%），高脂血症37例（17.8%），心功能不全36例（17.3%），肺心病28例（13.5%），慢性阻塞性肺疾病26例（12.5%），距本次发病3个月以内手术史26例（12.5%），下肢静脉曲张24例（11.5%），糖尿病22例（10.6%），缺血性脑血管病17例（8.2%），恶性肿瘤13例（6.3%）。随着年龄的增长，具有的危险因素数量可多于1种。

1.4实验室检查：D-二聚体≥500 ng/mL者166例（79.8%），（其中500～2000 ng/mL者81例，＞2000 ng/mL者85例）；D-二聚体＜500 ng/mL者42例（20.2%）。动脉血气分析低氧血症（氧分压低于80 mm Hg）155例（74.5%），低碳酸血症85例（40.9%）。

1.5疗效标准。治愈：呼吸困难、胸痛等症状基本消失，复查CTPA显示肺动脉段血栓或缺损肺动脉段完全消失；有效：症状较前减轻，复查CTPA显示肺动脉段血栓或缺损肺动脉段减少50%以上；总有效率=治愈率+有效率；无效：症状无明显缓解，复查CTPA显示肺动脉段血栓或缺损肺动脉段无明显变化。

1.6研究方法：对入选患者的相关危险因素、临床表现、辅助检查结果及治疗方法进行回顾性分析。统计学处理应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结 果

57例大面积及次大面积PE患者采用溶栓序贯抗凝治疗，治愈12例，有效43例，无效1例，死亡1例（死亡病例合并左肺腺癌）；151例非大面积PE患者采用单纯抗凝治疗，治愈15例，有效129例，无效5例，死亡2例（其中1例合并肾癌肾上腺转移，1例合并菌血症、脊髓空洞症、脑干出血后遗症）。两组病例均无重要脏器出血发生。两种治疗方案近期临床比较，溶栓组治愈率为21.1%，抗凝组治愈率为9.9%，两组经χ2检验差异有显著性（P＜0.005）；溶栓组总有效率为96.5%，抗凝组总有效率为95.4%，两组经χ2检验差异无显著性（P＞0.5）；两组病死率比较差异无显著性（P＞0.75）。见表1。

表1　两种治疗方案近期临床比较［n（%）］

3　讨 论

肺栓塞的发生随年龄增长而增加，40岁以后尤其明显［5］，本组病例中年龄≥40岁者占91.8%，且随着年龄的增长危险因素的数量也增长，多个危险因素相互作用使肺栓塞更易发生。

肺栓塞临床表现缺乏特异性，本研究显示常见症状为呼吸困难、咳嗽、胸憋及胸痛，典型的呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”仅8.7%，且呼吸困难、咯血、胸痛等都能成为PE首要症状，少数患者有时仅以发热、喘憋、咳嗽为首发症状。故对于PE的诊断应全面考虑，不能仅局限于典型“三联征”表现。为减少误诊漏诊率，应提高临床医师对肺栓塞的诊断认识，遇到难以用其他疾病解释的上述症状，特别是有呼吸困难、胸痛、咯血三联征者，必须高度警惕是否存在肺栓塞。

本资料显示：肺栓塞相关危险因素主要有年龄、下肢深静脉血栓、高血压、吸烟等，与既往报道［6］的外科手术、心血管疾病、下肢静脉曲张或静脉炎、创伤及骨折等有所不同，可能与入选病例来源及数量有关，但相关因素应引起充分重视。

由于D-二聚体在诊断中的高特异性及低敏感性，其主要价值在于排除诊断，临床上广泛用其高度阴性预测价值排除深静脉血栓（包括肺血栓栓塞和深静脉血栓形成），近年随着诊断肺栓塞影像学的发展，越来越多的D-二聚体阴性肺栓塞病例被报道，所以单纯依靠血浆D-二聚体阴性就排除急性肺栓塞存在局限性，尤其是对于高危患者是很危险的。同时在任何情况下都不能以D-二聚体阳性作为肺栓塞诊断依据，由于肿瘤、感染、心血管疾病及高龄患者中均可发现D-二聚体升高，且随年龄升高其特异性下降，且D-二聚体增高患者仅有23.2%确诊为PE［7］。另外，D-二聚体值的高低在一定程度上说明肺栓塞可能性的大小，但与PE病情的严重程度并非一致，大面积的PE，血浆D-二聚体增高幅度不一定就会高于非大面积的PE。

李雪松等［8］报道，急性肺栓塞的溶栓联合抗凝治疗，与单纯抗凝治疗相比，在提高救治率、降低病死率及改善预后方面比较，差异无统计学意义。本资料显示两组的治愈率比较差异有统计学意义，总有效率差异无统计学意义，病死率差异无显著性。两组病例均无重要脏器出血发生。笔者认为溶栓序贯抗凝治疗虽未减小PE患者病死率，但能更迅速地改善血流动力学，故无溶栓禁忌证者，为提高生活质量，减少致残率，应在平衡有效性与安全性的基础上［9］酌情扩大溶栓适应证。

［1］ Macis G，Salcuni M，Cotroneo AR，et al.Pulmonary thromboembolism and diagnostic imaging：integration of techniques and methods［J］.Radiol Med Torino，1996，92（1）：63-71.

［2］ 程显声，何建国.肺栓塞的流行病学［J］.中国循环杂志，1998，13（2）：65-66.

［3］ 陆艳辉，赵彦芬，刘国仗，等.肺栓塞诊断现状分析［J］.中国循环杂志，2001，16（1）：44-46.

［4］ 中华医学会呼吸病学分会.血栓栓塞症的诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259.

［5］ Kahn SR.The clinical diagnosis of deep Venous thrombosis：integrating incidence，risk factors，and symptoms and sign［J］. Arch Inter Med，1988，158（21）：2315-2323.

［6］ 刘晓婷，林光柱，赵学忠.303例住院肺栓塞患者危险因素分析［J］.中华流行病学杂志，201l，32（12）：1275-1277.

［7］ Monreal M，Lopez-Jimenez L.Pulmonary embolism in patients over 90 years of age［J］.Curr Opin Pulm Med，2010，16（5）：432-436.

［8］ 李雪松，刘雅丽，刘慧林，等.153例急性肺栓塞溶栓与单纯抗凝疗效评价［J］.中国危重病急救杂志，2012，24（10）：632.

［9］ 程显声，何建国，柳志红，等.对急性肺栓塞中危患者溶栓疗法的建议［J］.中华医学杂志，2011，91（32）：2236.

Clinical Analysis of 208 Cases of Pulmonary Embolism

YANG Yue*， ZHANG Ai-zhen， DU Yong-cheng
（The First Clinical Medical College， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China）

Objective To retrospectively analyze the clinical features ，diagnosis and therapy of pulmonary embolism for reduction of misdiagnosis and missed diagnosis， and for improving the cure rate. Methods The data of related risk factors， clinical manifestation， auxiliary examination results and treatment of 208 patients with pulmonary embolism in Shanxi Province people’s hospital were summarized. Results ①Pulmonary embolism in patients with clinical manifestations of diversity， mainly include dyspnea， cough， chest suppress， chest pain and swelling of lower limbs. ②The main risk factors related to pulmonary embolism are deep vein thrombosis， high blood pressure， smoking and cardiac insufficiency. ③Routine inspection project D-dimer determination can be used as screening sensitive but not specific indicator of pulmonary embolism. ④Thrombolysis sequential anticoagulation compared with pure anticoagulant therapy cure rate was statistically significant difference in， there was no statistically significant difference in total effective rate. Conclusions clinical manifestation of pulmonary embolism and routine inspection lack of specificity， and should be considered in patients with suspected diagnosis， increase the rate of diagnosis， treat actively.

Pulmonary embolism； Risk factors； Therapy

R563.5

B

1671-8194（2015）10-0004-02

E-mail： y13466830716@163