康复护理对脑卒中患者摄食－吞咽功能恢复的应用效果观察

刘 丹 谭宁红

四川攀枝花市攀钢集团总医院神经外科 攀枝花 617023

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，其原因主要与引发脑卒中的血液循环障碍导致局部神经功能缺失有密切关系。对于脑卒中急性期的患者，或病情较重以及卧床的病人，即便是轻微的误咽也可引发较为严重的呼吸系统障碍，进而导致严重的后果，甚至危及患者的生命。因此积极有效的摄食－吞咽功能训练对患者的预后有重要的作用，而根据食物位置的不同分为认知期、咀嚼期、口腔期、咽部期和食管期，误吸误咽可能发生在其中的任何一个阶段，因此，如何有效的规避相关风险因素成为我们护理关注的重点。经长期的临床观察和实践，我院拟定并实施了相关的康复护理干预，并取得较好疗效。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2011－02—2014－08收治的158例脑卒中患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组各79例，对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上给予康复护理干预。所有患者入院后经临床检查和相关辅助检查报告确诊为首发脑卒中患者，并合有吞咽障碍，排除发病前即患有摄食和（或）吞咽障碍、伴肌无力症状或有精神疾病史的患者。2组性别、年龄以及疾病类型均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组基本情况比较 ［n（%）］

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：给予常规护理，包括基础生命体征监测和治疗、皮肤清洁护理、专科知识宣教、康复治疗监督与指导和常规基础摄食训练。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上给予康复护理干预，主要包括心理护理、基础训练、摄食训练和相关风险护理措施。其中心理护理即根据患者的不同需求给予适当有效的心理干预，通过加强与患者及其家属的沟通，了解患者焦虑、抑郁的相关因素，对其进行有针对性的心理干预，尽可能的满足患者的生理和心理需求，通过沟通向患者讲述其疾病的病因、病理、临床症状、治疗方法和预后情况，并适当提出相应的成功治疗案例，建立患者的治疗信心，消除其对疾病的恐惧和对预后的焦虑。对患者及其家属提出的疑问尽可能的给予解释，指导家属对患者的心理障碍进行疏导，并建议家属尽可能的给予患者更多的支持和耐心。并对患者进行相关知识教育，防止患者出现焦虑、抑郁症状，并改善其医嘱依从性。对患者进行早期康复训练，鼓励患者进行简单体能锻炼或给予长期卧床患者被动四肢运动，促进机体血液循环，同时给予理解支持，改善患者心理状态，使患者在心理、生理、功能等达到全面最大限度的功能恢复。基础训练包括口腔运动、简单发音、咽部冷刺激和空吞咽训练。相关风险护理措施包括对训练医护人员的工作、食物性状、患者进食量、口腔卫生、食管反流问题、进食体位、沉默性误咽和假性球麻痹的护理。

1.3 评价标准 评价标准采用洼田氏饮水试验法，根据患者咽下30mL 温开水所需的时间和呛咳情况进行评定，1级为患者一次性将水咽下且无呛咳，2级为患者可分两次将水饮下并无呛咳，3级为患者虽一次性将水咽下，但伴呛咳，4级为患者分两次饮水，并伴呛咳，5级为分多次将水饮尽，并伴频繁的呛咳。

1.4 统计学方法 将所得结果录入SPSS 17.0软件进行统计学处理及分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后摄食－吞咽障碍程度比较 2组治疗后在摄食－吞咽障碍程度方面无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 2组摄食－吞咽障碍程度比较 ［n（%）］

2.2 2组训练过程中不良反应发生情况比较 观察组治疗过程中出现误咽、误吸、食管反流以及肺部感染明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组训练过程中不良反应发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

摄食－吞咽障碍是脑卒中患者中发病率较高的并发症之一，其发病率可达40%，长期持续该状态不仅对患者的心理造成严重的影响，同时也对其生活质量的提高形成严重的障碍，临床对此多采用积极的摄食－吞咽康复训练进行治疗，而相关研究调查结果显示，认知障碍、舌偏瘫、舌上举困难、双侧面瘫、自主咳嗽减弱、咽反射消失及进食后声音改变是影响患者预后的重要因素［1］，因此针对性的治疗对改善摄食－吞咽功能障碍患者有着重要的意义。根据长期的临床观察和实践，我院制定并实施了相应康复护理措施，在训练过程中有效避免可能导致患者出现不良反应的因素，提高了护理质量。

相应风险康复护理措施包括医护人员的工作、食物性状、患者进食量、口腔卫生、食管反流问题、进食体位、沉默性误咽和假性球麻痹的护理八个方面，其各方面具体内容及意义如下：（1）医护人员的工作［2］：针对训练过程中的诸多细节问题，为明确分工在相关医护人员中成立管理小组，包括负责疾病诊断和治疗的医师，负责执行医嘱的护士，负责评估患者手到口功能情况和恢复情况以及是否需要相关辅助器材的作业治疗师，负责吞咽功能评估以及制定训练计划的言语治疗师。各小组人员分工明确，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，协作完成训练。（2）食物性状：根据患者所处的不同训练时期应给予不同性状的食物，其中认知期和咽部期吞咽障碍较为明显的患者给予半流质食物。在此过程中，给予适当的色、香、味以及温度刺激，以调动患者的进食意识。（3）进食量：对于具有摄食－吞咽障碍的患者，如一口进食量较大，一方面其口腔控制力较差，另一方面其口腔残口或咽部残留较多，易导致误咽的发生，而一口进食量较小，则可能造成患者操作困难或出现误吸等不良反应。因此其一口进食量应从5mL 左右开始，逐渐增加至适合患者个体的食量。（4）口腔卫生［3－4］：口腔卫生是影响患者并发肺部感染的关键因素，摄食－吞咽障碍的患者往往伴颊部和舌部的运动障碍，因此其自我清洁的能力受到影响，而残留的食物残渣则是引发肺部感染的主要物质，因此对患者应定时给予口腔清洁护理。（5）沉默性误咽：近年来的相关研究表明［5］，约有30%饮食过程中无呛咳的患者存在沉默性误咽，因此临床应给予高度的重视，特别是针对不咳嗽、不清嗓及反复肺部感染的患者。（6）食管反流：主要是结合进食量的护理，控制其进食的频率，并于食后以半坐位促进消化，防止反流的发生，同时严密观测患者的消化情况，适当给予促胃动力药物。（7）进食体位：相关研究表明，躯干后倾位进食可有效减少误咽的发生，但也有研究认为该体位状态下若发生误吸可致患者咳嗽无力，因此在此基础上进行改良，嘱患者采用健侧在下的后倾卧位进食，在保证良好的吞咽能力的同时，也能有效的对其躯干能力进行控制。（8）假性球麻痹［6］：假性球麻痹是脑卒中患者出现摄食－吞咽障碍的常见原因，其早期症状较轻，采取适当的体位调整和食物性状改变即可有效避免，因此对脑卒中患者应严密观察，一旦发生类似假性球麻痹症状，则即可给予对症治疗。

本研究对采用常规护理模式和加以康复护理干预措施的患者情况进行比较分析后表明，2组其术后摄食－吞咽障碍程度的改善并无明显差异性（P＞0.05），但结合康复护理的患者其在训练过程中发生误咽、误吸、食管反流以及肺部感染的几率明显低于常规护理的患者。由此，我们认为对脑卒中患者摄食－吞咽功能训练过程中采取相应的康复护理措施，可有效减少患者出现误咽、误吸、食管反流以及肺部感染的发生率，值得临床推广使用。

［1］ 魏英玲，刘忠良，段晓琴.卒中单元患者摄食－吞咽障碍的预后因素分析［J］.中国康复医学杂志，2010，25（4）：322－325.

［2］ 高金玲，吕桂玲，宋剑，等.多学科管理小组早期干预对脑卒中后摄食－吞咽障碍功能恢复的疗效观察［J］.河北医药，2012，34（7）：1 097－1 098.

［3］ Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia［J］.Stroke，2010，41（3）：482－486.

［4］ 邵秀芹，冯珍，郑茶凤.冷热口腔刷洗对脑卒中摄食吞咽障碍患者防止误吸的效果［J］.中国康复医学杂志，2013，28（4）：361－363.

［5］ 董力微，周敏，王勤俭，等.认知训练结合康复护理对急性期脑卒中患者吞咽障碍的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2012，34（11）：845－847.

［6］ 高金玲，吕桂玲，宋剑.食物形态及吞咽姿势对脑卒中摄食－吞咽障碍患者误吸发生的观察［J］.护士进修杂志，2011，26（21）：1 957－1 958.