重型颅脑损伤患者早期局部亚低温治疗的疗效观察

李 征 朱金华

冀中能源邢台矿业集团总医院神经外科学 邢台 054000

重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）是临床脑外科常见的一类急危重疾病，具有致残率、致死率高的特点。在临床各种脑血管疾病中，重型颅脑损伤的致残率及病死率为55%～80%［1］，重型颅脑损伤多因脑组织生理功能区破坏、颅内高压、急性脑水肿而导致机体神经功能障碍而严重影响预后。我科对24例重型颅脑损伤患者进行早期局部亚低温治疗，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013－01—2014－04我院神经外科诊治的重型颅脑损伤患者47例，纳入患者均为伤后24h入院且经影像学检测的重型颅脑损伤病人，GCS评分＜8 分，无低血压及其他重要脏器合并伤或功能衰竭。男29 例，女18例；年龄16～54岁，平均（47.38±0.32）岁。随机分为对照组23例和治疗组24例。对照组男14例，女9例；年龄16～53岁，平均（45.72±0.48）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分9例，6～8分14例；受伤时间（7.59±0.13）h；致伤原因为交通事故伤16例，坠落伤5例，打击伤2例；急诊头颅CT 扫描确诊，其中颅内血肿9例，单纯脑挫裂伤6例，弥漫性损害8例；合并颞叶沟回疝3例，枕骨大孔疝2例；采用立体定向微创术或常规开颅手术治疗17例，非手术治疗6例。治疗组男15例，女9例；年龄18～54岁，平均（46.85±0.26）岁；GCS评 分3～5 分7 例，6～8 分17 例；受 伤 时 间（8.18±0.55）h；致伤原因为交通事故伤17例，坠落伤6例，打击伤1例；头颅CT 扫描显示颅内血肿8例，单纯脑挫裂伤5例，弥漫性损害11例；合并颞叶沟回疝1例，枕骨大孔疝3例；采用立体定向微创术或常规开颅手术治疗19例，非手术治疗5例。2组一般资料差异无统计学意义意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗，行气管切开术，使用同步呼吸机辅助呼吸，保留自主呼吸。常规治疗包括泮托拉唑预防应激性溃疡、甘露醇和呋塞米降颅压、控制脑水肿、头孢他啶和（或）左氧氟沙星抗感染、降压药物调控血压、氨基酸、脂肪乳营养支持、维持水电解质平衡和防治并发症等基础治疗。治疗组入院后直接或手术后在常规治疗的基础上行局部亚低温治疗，头部使用医用局部亚低温脑保护仪，设定低温探头温度6 ℃，同时腋下、腹股沟、腘窝处放置冰囊，肛温控制在32～35 ℃［2］。

1.3 观察指标 患者治疗期间均采用床旁监护仪检测患者生命体征，观察患者的神志、瞳孔、肛温、颅内压等项目，监测血常规、电解质、肝肾功能、血气、血糖等生化指标。颅内压测量采用颅内压监护仪（美国，型号SPM－1）检测颅内压（intracranial pressure，ICP）。预后评定采用格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）制定的标准，预后评估分为良好、中残、重残、植物生存和死亡5个级别。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件，计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料的比较采用χ2分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后颅内压水平比较 2组颅内压比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组颅内压水平在亚低温治疗后第1天、3天、7天均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

表1 2组治疗前后颅内压水平比较 （¯x±s，mmHg）

2.2 2组并发症比较 治疗组出血颅内感染2例，消化道出血1例，肺部感染1例，电解质紊乱2例，心律失常4例；对照组分别为3、0、2、3、3例。2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组预后比较 2组于伤后6个月进行随访，治疗组预后良好及中残率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 2组预后比较 ［n（%）］

3 讨论

亚低温疗法在我国20世纪50 年代已开始运用于心血管、颅脑及肾脏大型手术及不明原因的持续高热患者，以减少机体细胞的凋亡和坏死，保护机体重要脏器组织，显著降低患者的病死率，提高生存质量。临床上一般把轻度低温33～35℃和中度低温29～32℃归属于亚低温的范畴［3］。研究表明［4］，亚低温对于重型颅脑损伤具有良好的治疗效果，可一定程度上减轻脑损伤后的病理损害程度，具有降低脑水肿、应激性反应、促进神经功能恢复等多方面优点。

颅内高压和脑组织水肿是重型颅脑损伤的主要病理机制，也是直接影响患者预后和病死率及生活质量的重要因素。颅内高压可以使重型颅脑损伤患者脑灌注压减低，大脑组织缺血、缺氧，使脑组织白三烯增加，内皮细胞收缩，内皮细胞间隙增加，使血脑屏障通透性增加，从而导致大面积脑组织细胞水肿，而脑水肿又可以加重颅内高压，脑水肿和颅内高压二者的恶性循环是临床导致重型颅脑损伤病变的主要原因。临床大多数重型颅脑损伤患者终因颅内高压和脑水肿而引起的脑功能衰竭导致死亡［5］。临床对于重型颅脑损伤患者早期局部采用亚低温治疗，可以明显减轻脑水肿，降低颅内压，从而减少患者脑组织损伤，降低病死率并改善预后。亚低温治疗重型颅脑损伤患者的作用机制主要有以下几个方面［6－7］：（1）可有效降低大脑组织的耗氧量，减少乳酸堆积，延迟伤后能量衰竭的发生；（2）保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；（3）可有效减少脑细胞组织破坏，促进脑细胞结构和神经功能修复；（4）有效降低重型颅脑损伤患者血清乙酰胆碱、儿茶酚胺的含量，减轻内源性毒物对脑细胞的损害作用；（5）减少Ca2＋内流，调节调钙蛋白激酶Ⅱ活性，阻断钙对神经元的毒性作用。同时还要注意以下几个方面［8－9］：（1）临 床 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 亚 低 温 治 疗 时 间 窗 的 把握：有学者认为对于重型颅脑损伤患者后入院应立即进行亚低温疗法，亚低温治疗实施越早越好，可维持到7～14d，最大限度保护大脑细胞，降低颅内压和减轻脑水肿。但对于重型颅脑损伤颅内压增高者，亚低温应持续到颅内压降至正常水平10～15mmHg后再维持24h。（2）复温时间窗及复温方法的把握：复温时间应根据患者的具体病情选择，对于颅脑损伤严重、脑水肿程度较高、持续高热、颅内压增高患者如果过早复温，则容易加重重型颅脑损伤患者的脑组织，影响患者的临床效果和预后。复温方式多主张采用自然复温法，控制性缓慢复温，停用物理降温治疗后，每天使患者体温恢复0.5～1 ℃。在复温过程中，可适当应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤而加重颅内压增高。本研究对治疗组早期采用局部亚低温治疗，发现治疗组颅内压水平在亚低温治疗后的1 d、3d、7d均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；且治疗期间2组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6个月，治疗组预后良好及中残率明显高 于 对 照 组，差 异 有 统 计 学 意 义（P ＜0.05 或P ＜0.01）。

综上所述，对于重型颅脑损伤患者采用亚低温治疗可以明显降低患者颅内压力，降低脑代谢及氧耗量，减轻脑水肿，促进神经功能恢复，从而提高临床效果，改善患者预后。

［1］ 叶立双，卞立松，徐军，等.重型颅脑损伤的预后影响因素分析［J］.山东医药，2011，51（26）：8－10.

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［5］ 曾上飞，吴惺，娄晓辉，等.脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用［J］.实用医学杂志，2011，27（10）：1 844－1 845.

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