经半椎板切除入路显微操作摘除椎管内髓外硬膜下肿瘤的手术方法及效果研究

何明杰

成都医学院第一附属医院神经外科 成都 610500

椎管内髓外硬膜下肿瘤（IDEM）是常见的椎管内肿瘤之一，其发生于硬脊膜下脊髓外，主要为神经鞘瘤和脊膜瘤。临床主治方法为手术摘除。在手术摘除中，如何尽可能低保护脊柱结构和稳定性是关键，也是学界研究的集中点。研究显示［1－2］，经半椎板入路微侵袭操作切除，较传统手术具有安全性高、创伤小且有利于维持脊柱稳定的优势。本研究以成都医学院第一附属医院的IDEM 手术案例为基础，总结相关经验，分析效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以成都医学院第一附属医院2009－01—2012－02手术治疗的IDEM 患者为研究对象，共20例，女11例，男9例，年龄34～72岁，平均（45.2±4.7）岁。病史7个月～3年，平均（9.2±6.5）个月。其中9 例胸腰段，颈段3例，胸段4例。术前神经功能Franke分级l：B级3例，C级5例，D 级7例，E级1例。所有研究对象术前均行MRI检查并对肿瘤精确定位。

1.2 手术方法 术前，所有对象均行静脉吸入复合麻醉。所有对象手术均取俯卧位。以注射器（20mL）针头插棘突处为标记物，进行精确定位。开后正中纵切口，沿皮肤—皮下组织—腰背筋膜切开。对棘上与棘间韧带进行保留，然后对瘤体生长侧的椎旁肌实施剥离。寻找单侧椎板并使用磨钻对相应椎板进行磨除操作，将黄韧带咬除，暴露硬脊膜。将手术台倾斜至术野合适角度，行显微操作。沿标志线提拉下切开硬脊膜纵行并将蛛网膜撕开，对释放脑脊液后执行分离（沿肿瘤与脊髓和神经根的分界）。先行肿瘤包膜内切除，减压，而后切除肿瘤。采用双极电凝确切止血，完全切除包膜完整的肿瘤；如与硬脊膜有粘连的肿瘤，可连同部分硬膜一并切除；神经纤维瘤等往往包裹有神经纤维的肿瘤，可进行剥离后，在纤维较细处可切断。缝合硬膜通常采用连续褥式，硬膜外覆盖明胶海绵。术后加压包扎，椎板外置负压引流，并对切口进行缝合。

本研究中4 例因瘤体位于腹侧而不易显露，且瘤体较大，所以改用传统切除方法切除。另有1例行半椎板入路，确认肿瘤径线太长，充分显露时，咬除部分小关节突，后于半椎板入路一侧加用椎弓根钉棒系统内固定；其余15例顺利切除肿瘤。术中证实均为IDEM。

1.3 随访 出院后执行复查，记录6 月后恢复Frankel分级，并与术前比较。同时X 线片复查脊柱情况和植骨融合（并行CT 确认）。随访肿瘤复发存在状况。

2 结果

术中出血量150～500mL，平均300mL，手术时间90～200min，平均140min。其中16例行半椎板入路出血量150～350mL，平均275mL，4例行全椎板入路平均出血量470 mL。肿瘤均完全切除，瘤体最小1.0cm×1.0cm×1.0cm，最大3.5cm×1.5cm×1.5cm。术后病理证实：神经纤维瘤2例，脊膜瘤5例，神经鞘瘤13例。

术后所有患者均返回本院复诊并进行随访，所有对象无复发及畸形情况，脊柱稳定性良好。所有病患的神经症状均有好转。术后6个月随访结果见表1。术前Frankel分级B级4例，术后提高为C级；术前C 级6例，术后提高为D 级；术前D 级9例，术后提高为E级。

表1 本组患者手术前后Frankel分级情况

3 讨论

IDEM 是常见的椎管内肿瘤之一，临床治疗手段为手术摘除，传统手术摘除手段为全椎板切除术。全椎板切除术切除结构较多，会造成后柱的破坏，影响脊柱的稳定性，如果采用脊柱内固定系统，必然增加相关手术成本和恢复时间，还易导致局部纤维化的形成。研究显示［3－4］，采用传统手术方式（即全椎板切除入路）治疗椎管内神经鞘瘤，10%的患者会发生术后疼痛、脊柱不稳定等并发症，且有1.5%的病死率。还有研究显示［5］，行全椎板切除术后，20%的成人病患的脊柱不稳定，而这一指标在儿童患者中高达45%。正是基于全椎板切除术的不足，有学者开始提出采用半椎板切除术治疗IDEM。有报道显示［6］，经半椎板入路显微操作切除椎管内肿瘤，术后并发症少，并能够缩短住院时间。还有报道显示，经半椎板切除入路治疗椎管内肿瘤，手术时间短，出血量小，能较好地恢复神经功能，所有患者在2a的随访过程中均无脊柱不稳现象的发生［7－8］。本研究采用半椎板切除入路治疗的16例患者，均未出现感染及脊柱不稳定等并发症，手术过程中创伤小，出血少，恢复快，术后3d即可床上活动，术后5 d即可下地简单活动，临床疗效良好。采用半椎板入路，因术野狭小，应在操作时小心保留外侧关节突结构。一旦小关节被切除，将导致椎体不稳。神经鞘瘤等包膜较完整的瘤体摘除相对容易，而对于体积较大、有粘连等瘤体，则不易摘除，可通过分块剥除等方法摘除。在执行半椎板入路时，如情况复杂必须损伤脊髓，则可改行全椎板切除［9－10］。本组中4例因瘤体位于腹侧，显露困难，且瘤体过大，所以改行传统方法切除，并加用椎弓根钉棒行系统内固定。

手术时，开窗的宽度应认真考究。我们认为，颈段椎管可暴露2cm，其次为腰椎、胸椎。本组20例均于术中执行骨窗的测量。值得注意的是，不能为了少切除椎板而影响肿瘤切除操作，否则可能会因不慎加重脊髓损伤。因此，半椎板入路切除术存在一定局限性，并不适用于切除所有的椎管内肿瘤。其最适合的是髓外硬膜下且偏向一侧、横径＜2cm 的肿瘤。

综上所述，在IDEM 的治疗中，经半椎板入路切除具有高安全性，且有创伤小，出血少，保护脊柱稳定性好的优点，值得临床推广。

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