混合痔术后镇痛探究

魏国涛

【摘要】 疼痛是混合痔术后的主要症状之一，目前西医学的镇痛方法，如穴位止痛、神经阻滞麻醉、注射长效止痛针、椎管内镇痛、超前镇痛、平衡镇痛、超前平衡镇痛以及围手术期镇痛的联合止痛模式等，都存在一定的缺陷。因此寻求一种有效途径解决混合痔术后疼痛、并发症等问题，成为肛肠科医者共同追求的目标。

【关键词】镇痛 混合痔术后 策略

【中图分类号】R657.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0715-02

“十人九痔”说明痔的发病率极高，此类疾病大部分最终需手术治疗。肛门部位结构特殊，齿线以下组织受脊神经支配，对疼痛极为敏感，并且可以直接或间接引起尿缩留、排便困难、水肿等一系列症状，影响手术预后。

1.西医学关于混合痔术后疼痛的病因病机與分类

肛管部位的齿线是重要分界线，齿线上的上皮发源于内胚层，血管属于直肠上的血管，神经受内脏神经支配，无痛感，淋巴液回流至髂内淋巴结。齿线下发源于外胚层组织，血管属于肚门血管，淋巴液回流至腹股沟浅表淋巴结，神经受阴部神经支配，表面为皮肤，感觉神经末梢极为丰富，损伤后痛感强烈。齿线上方即肛垫所在位置有近1cm宽的环行区，有柱状上皮或移行上皮、扁平上皮或三种上皮混合覆盖，为痔的好发区，此区域内存在高度特化的感觉神经终末组织带，形成不同的有结构的神经末梢。

西医学关于混合痔术后疼痛的原因：一是手术损伤神经引起持续性躯体痛，伤口神经末梢暴露，受到外界物理和化学因素的刺激引起疼痛。二是手术损伤血管及淋巴管，造成血液及淋巴液回流障碍，导致局部缺血、水肿而引发疼痛；三是创面局部感染引起致痛物质增多，如P物质、白三稀、5-HT、缓激肽、组胺、前列腺素等，同时这些物质还能提高肛周末梢神经的兴奋性产生疼痛；四是术后排便时肛门强烈扩张或粪便通过肛门时直接刺激或摩擦伤口； 五是术后创面敷料填塞过紧、绷带压迫过紧以及粪便嵌塞均可引起疼痛；六是术后瘢痕收缩压迫神经引起阵发性疼痛；七是术后局部引流不畅引起阻塞性疼痛。

2.西医学关于混合痔术后镇痛的治疗

2.1 口服止痛剂：主要分为三类①非阿片类，包括阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛、萘普生等。②阿片类药物，分为强阿片类与弱阿片类两种，前者包括吗啡、左啡洛、美散痛、哌替啶；后者包括可待因、右丙氧盼、轻考酮等等。阿片类药物主要用于治疗中度至重度疼痛。③辅助药物，分为抗焦虑药、抗抑郁药、抗惊厥药、及皮质类固醇。

2.2外用西药止痛剂：栓剂直肠给药，如双氯芬酸钠栓、剛噪美辛栓、以及美施康定栓。膏剂外涂，如甲硝挫软膏、硫糖银软膏、EMLA（恩纳）软膏、地尔硫卓软膏均可起到镇痛作用，并且前者还可促进切口愈合。局部麻醉药物外敷：如布比卡因、盐酸罗哌卡因，少量喷洒在创面上可减轻疼痛。

2.3局部注射长效止痛剂：常用药物有亚甲蓝复合剂（以亚甲蓝为主，与麻醉或其他多种药物配比而成）、复方薄荷脑注射液（含薄荷脑、利多卡因、甘油、乙醇及注射用水）、

氢溴酸高乌甲素注射液等，以其效果好、作用时间长而广泛应用，适用于术后中度以上疼痛。

亚甲蓝作为一种末梢神经灭活剂，能阻碍神经纤维的传导，影响神经的兴奋性和传导性，可逆性地损害末梢神经髓质的作用，而髓质再生需要30天左右，故能达到长效止痛的目的，但其缺陷为起效前约有4 h-6h的潜伏期，此期间可产生烧灼样剧痛，故需与短效麻醉镇痛药配合应用。

复方薄荷脑注射液的镇痛机制为阻滞神经末梢传导，肛门周围触觉迟钝，皮肤麻木，括约肌松驰，能够达到迅速且持久的止痛效果。其缺陷为注射后个别患者出现头晕、恶心、荨麻疼等不良反应。

氢溴酸高乌甲素注射液，是一种来源于乌头的活性生物碱，有很强的镇痛效果，其镇痛机理为药物直接经血液循环作用于脑疼痛抑制系统，提高患者痛阈，从而达到镇痛目的，具有起效较慢但维持时间长、无成瘾性的特点，适用于中度以上疼痛。其缺陷为少数患者可出现头晕、心慌、胸闷等不适症状。

2.4硬膜外腔及骶管注药镇痛：连续硬膜外腔注射微量镇痛药物，可产生强效镇痛作用，通常选择吗啡，因其在椎管内有提高痛阈和抑制痛觉传导作用，且用微量输液器以恒定流速、固定药量连续硬膜外注药可获得持续镇痛效果。

2.5自控镇痛指患者根据疼痛程度通过PCA泵自行调整药物剂量进行镇痛的方法，实现了可以根据患者个体差异、疼痛敏感性来调节止痛这一目标，近年来，肛肠科临床工作者在手术后应用PCA取得了满意的疗效。其给药途径主要分为皮下、静脉及硬膜外自控镇痛等。然而，PCA也有一些缺陷，如置管所致血管及硬膜外腔感染和血肿以及所用药物的毒副作用，使用的设备增加了患者的医疗费用，影响了其在外科临床上更为广泛的运用。

2.6超前镇痛：广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前给予镇痛措施，以期阻止外周损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而不局限于给药时间的限制，包括术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应，将刺激的伤害性降至阈值以下；狭义的超前镇痛是指在切皮之前给予镇痛药从而减轻术后疼痛。目前，超前镇痛的药物有阿片类药、局部麻醉药、非留体类药及留类麻醉药等，它们既可联合用药也可单独用药，给药方式也有多种模式：

静脉注射、肌肉注射、皮下注射、硬膜外、鞘内、口服甚至吸入给药以及联合模式。由于疼痛往往是多因素多通路综合作用的结果，如中枢敏化的产生、个体差异性大等特点，使得成功实施超前镇痛有一定难度，目前混合痔术后应用超前镇痛的方法在国外尚无报道，国内仅有个别报道。

2.7平衡镇痛：又称“多模式镇痛”或“联合镇痛”，是指不同种类药物联合应用起到相加和协同的止痛作用，以最小剂量来获得最理想的镇痛效果，平衡镇痛是在超前镇痛基础上发展起来的，临床上可选择在术前、术中或术后应用。

参考文献

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