剖宫产胎盘植入浸润膀胱子宫次全切术膀胱修补1例

王宁 宋爱华

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0626-02

1. 病例简介

患者31岁，主因二胎孕足月，于2014-3-22入院，平素月经规律，末次月经2013-6-9，预产期2014-3-16，既往2010-10行剖宫产娩一足月女婴，现孕足月前次剖宫产史，要求手术入院。查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，双下肢浮肿（-），下腹部可见长约10cm的横行手术瘢痕，产科检查：宫高33cm，腹围107cm，无宫缩，胎位枕右前，胎心140次/分，胎先露未入盆，阴道检查：宫颈软，未消失，宫口容2指，胎膜未破，检查血尿常规、凝血四项、肝肾功能、感筛四项均无异常，心电图正常，胎儿B超：宫内孕单活胎（头位）胎盘1级 羊水指数10.3 前壁胎盘。入院诊断：1.孕2产1孕40+6周 枕右前 待产2.瘢痕子宫 入院后积极完善相关检查，于第二天上午在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫如孕足月大小，子宫前壁下段呈紫蓝色，可见数条血管暴出，下段被胎盘覆盖与膀胱粘连，结扎表层血管，于子宫峡部行胎盘开窗术，羊水清，迅速以头位娩出一外观正常女婴，阿氏评分均10分，于子宫肌壁注射催产素20单位、卡前列素胺丁三醇0.25mg、卡孕栓0.5mg舌下含化，胎盘不剥离，查见胎盘大面积植入子宫前壁下段达宫颈口处，子宫下段软，不收缩，出血不止，血压下降，最低达80/45毫米汞柱，考虑前置胎盘、胎盘植入、产后大出血，迅速建立两条液路，向患者及家属交代病情，征得同意后行子宫次全切除术，缝合子宫残端后检查发现膀胱被胎盘浸润，有一破裂口，长约2cm，考虑膀胱损伤，请外科医师上台修补，术程基本顺利，术中出血约2000ml、输去白红细胞600ml、血浆510ml、尿量600ml，术毕，置腹腔引流，保留膀胱冲洗管及保留尿管，术后给予抗生素及输血补液等对症治疗，术后病情平稳，术后病理回报：妊娠子宫 符合胎盘植入 胎盘（-）。术后诊断：1.孕2产2妊娠宫内孕41周 枕右前 剖宫产术后2.一足月女新生儿3.瘢痕子宫4.前置胎盘5.胎盘植入6.失血性休克7.膀胱粘连8.膀胱损伤9.产后出血。2014-3-25化验血HCG110MIU/ml，2014-4-7化验HCG小于25MIU/ml，术后22天膀胱冲洗管拔除，尿管术后26天拔除，27天出院，嘱半月复查，不适随诊。

2.讨论

胎盘植入是少见且严重产科并发症之一。由于诊断标准不同，实际发生率很难统计，大多在胎儿娩出后处理胎盘时才发现，严重威胁产妇生命安全。胎盘植入因原发性蜕膜发育不全或刮伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等原因使妊娠后宫底蜕膜部分性或全部性缺乏，胎盘绒毛直接侵入子宫肌层 [1] ，引起胎盘植入最多见原因是因继发性子宫蜕膜发育不良，其常见原因是人工流产、剖腹产、产褥感染 [2]等。由于人流、剖宫产、子宫内膜炎使子宫内膜基底层损伤，内膜修复不全，造成蜕膜发育缺损，导致胎盘植入。剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素，常见于子宫内膜创伤或炎性损伤或瘢痕形成后如反复或过度搔刮宫膜，引产或人流、严重子宫内膜炎、剖宫产或肌瘤剜出术后，以往有手剥胎盘史、子宫发育畸形、肌层内膜发育不良，故发生在经产妇，子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础。因此，所有子宫内膜病变容易发生胎盘植入。有剖宫产史易发生胎盘植入，且植入多在原子宫切口处植入。因此对急诊或择期剖宫产术，既往有人流史或剖宫产史，应视为高危因素，必须充分做好术前准备、术中输血准备。剖宫产方式取子宫下段，对无法避开的胎盘，可在胎盘下打洞，吸尽羊水，撕开胎盘取出胎儿。出血迅猛，即行手剥胎盘，不可强行剥离，否则造成出血难止。对部分植入胎盘也禁止强行剥离，及时止血与输血是抢救病人生命的重要环节。除了在胎儿娩出后给催产素于子宫肌层注射，舍下含化卡孕栓外，对剥离后渗血可用肠线8字缝扎止血，若仍无效，可用纱布条行宫腔填塞法，尽量保留子宫，达到止血目的，降低子宫切除率。如以上均不奏效时，应及时纠正休克，果断行子宫切除术，避免出血过多，导致产后席汉综合征发生。但对植入面积小、出血较少者，保守治疗不失为一良策。有报道使用结晶天花粉使用化疗药物，如FU、MTX等药物治疗后 [1] ，保守治疗成功。但我院没采用上述方法，避免了化疗药物对病人带来的不良反应。

综合上述：胎盘植入主要与人流、剖宫产、产褥感染等有关，产前很难诊断，且病情比较凶险严重威胁产妇生命安全。故重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的高危因素。（1）搞好计划生育宣教工作，指导正确避孕方法，避免多次人流、刮宫，（2）宫腔操作遵守无菌原则，减少感染机会，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产手术操作技巧，是预防前置胎盘及胎盘植入的关键 [3] 。（3）对有高危因素的孕妇尤其有剖腹产史合并前置胎盘应仔细行B超检查，必要时行彩色多普超声检查，有条件的医院可做核磁共振检查，以及时发现胎盘植入。亦可监测孕妇血中AFP，因胎盘植入孕妇血中AFP显著增高，达正常孕妇2～5倍，该方法简便、易行，用于筛选 [1] 。对有可能出现胎盘植入孕妇，产前要有充分思想准备，准备好充足血源，无输血或抢救条件的医院应将产妇转入到有条件的医院分娩，同时需有经验的产科医生在场指导，避免出现严重的产科并发症。

参考文献

[1]陳叙，姚天一.植入性胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：70.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013，126.

[3]吴燕，王秀云.胎盘植入11例临床分析[J].实用妇产科杂志，1997，13（2）：95.