32例临时起搏器在围手术期的运用

曾迪

【摘要】目的：探讨围手术期患者出现窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及窦性停搏时安置临时起搏器的重要性及方法。（方法）对32例围手术期患者术前行动态心电图检查发现窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及窦性停搏的回顾性分析。（结果）安置临时起搏器后患者平稳渡过围手术期。（结论）当出现窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及窦性停搏，患者需行非心脏手术患者，减少围手术期风险的重要保障。

【关键词】心脏临时起搏器 围手术期 临床运用

【中图分类号】R471.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0620-02

缓慢型的心律失常是心血管内科的常见疾病，患者出现心悸、头晕、晕厥及黑朦症状，高度房室传导阻滞会导致心跳骤停，危及患者生命加之患者手术过程中经过麻醉、电解质紊乱、体液丢失等会加重心律失常的发生，更易发生危险。临时起搏器一般用于严重缓慢型心律失常的临时抢救或预防性治疗。①对于合并有缓慢型心律失常患者，在非心脏手术前置入临时起搏器可有效预防术中致命性心律失常的发生，从而减少围手术期心脏事件的发生。本文通过我科从2010年至2015年期间运用临时起搏器安置术用于围手术期患者进行保护，减少手术风险、保障手术成功的运用效果进行分析。

1、 资料与方法

1.1临床资料

2010年8月-2015年1月，我科对32例围手术期患者实施临时起搏器安置术，其中男性患者28例，女性患者4例，年龄48-76岁，平均年龄65.7岁，其中胃肠及肝胆外科18例，脊柱关节外科8例，手足外科4例，泌尿外科2例。术前患者行24小时动态心电图检查，准确掌握了患者心律失常情况，并请我科会诊后，并对患者手术及麻醉风险进行评估。均按照临时起搏器置入指针：①严重窦性心动过缓（心率<50次/分）②II度及以上房室传导阻滞。③R-R间期2.0秒。④双束支传导阻滞。筛查出严重窦性心动过缓18例，心率在42-53次/分，术前阿托品实验阳性。II度I型房室传导阻滞4例。II度II型房室传导阻滞及III度房室传导阻滞6例。R-R间期2.0秒以上4例，最长R-R间期为5.6秒。经置入临时起搏器后，所以患者均顺利完成手术，术后恢复良好，部分患者术后已经安置埋藏式起搏器。

1.2 手术方法

本组患者均采用经锁骨下静脉放置临时起搏器的方法。20例采用床旁带电安置法，12例采用介入导管室在大型数字减影机下行临时起搏器安置术，以上12例患者均因床旁行起搏器安置术出现安置位置欠佳，导致起搏效果欠佳，或部分电极不好到位，故予以在导管室在大型数字减影机下行临时起搏器安置术，安置成功。

患者以左锁骨下静脉或为左锁骨下静脉介入径路，常规以左侧为主，除非患者因外科手术限制或左侧穿刺不成功，才选择右侧。常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部麻醉后，检查起搏设备正常，穿刺左锁骨下静脉，进针约4厘米后，见回血，去除注射器，植入导丝，沿导丝植入鞘管（7F），将起搏器点击导管外接临时起搏器，起搏器频率设置为70次/分，电极延鞘管进入约40厘米左右，见心电监护提示出现起搏波形（与起搏频率吻合），调整起搏电压，并反复测试其灵敏度及感知，固定其电极，留置鞘管，缝合固定电极及鞘管，再次消毒，覆盖无菌敷料，并予以穿刺点加压，患肢制动，密切观察生命体征、局部有无出现及血肿情况。

2、 結果

经上述方法安置临时起搏器患者术前1小时予以安置，安置成功后立即送入手术室行外科手术，要求患者患肢制动，防止电极因术肢运动后脱离，需再次调试及安装，反复操作会增加其感染风险，全组安置起搏器均在左室流出道及左室心尖处，起搏阈值根据患者感知及灵敏度予以调试，一般采用最低感知灵敏度在2.0毫伏至5.5毫伏之间为起搏阈值，心率一般设置在61次/分，对于以上患者均于术后1天后，我科下调其起搏频率，如患者能耐受并自主心率55次/分以上，予以关闭临时起搏器，于第二天拔出临时起搏器，防止长时间运用导致起搏器依赖，或增加感染性心内膜炎的发生风险。临时起搏器的模式包括；经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏、经胸心起搏、起搏模式选择通常取决于患者当时情况，但大多数的起搏器均采用静脉心内膜起搏模式。

3、 讨论

随着我国老年人口及心血管病发生率的增加，非心脏手术中合并有心脏起源及传导系统异常患者日夜增多人工临时起搏器已逐渐成为其他不能替代的治疗缓慢性心律失常的主要方法。②许多缓慢性心律失常患者进行外科手术并通过以下机制影响心脏从而增加患者手术中风险①患者由于术中使用麻醉药品导致心脏自律性及传导抑制，加重窦缓及房室传导阻滞，导致心跳骤停。③②手术过程中的液体丢失，患者血容量及心脏灌注不足，出现低血压及冠脉缺血。③电解质紊乱导致高钾、高镁出现心律失常。④术中特别是腹部手术的牵拉，导致迷走神经兴奋性增高，导致窦缓及窦性停搏。因此围手术期置入保护性临时起搏器可以有效控制心率，防止严重窦缓及高度房室传导阻滞的发生，增加心排出量和重要器官的供血，预防和治疗术中及术后缓慢性心律失常，为患者围手术期安全提供一定的保障。

通过对我院32例缓慢型心律失常患者围手术期安置临时起搏器后病例观察，均平稳度过围手术期，再次有利的证明临时起搏器对非心脏手术患者出现缓慢型心律失常均有安置临时起搏器的指针，密切观察起搏器的感知及灵敏度，监测起搏情况，可以提高外科手术成功率，降低外科手术的风险及死亡率。

参考文献

[1]李广平 实用临床心电生理学 1997

[2]梁明明 埋藏式起搏器临床运用体会 全国内科危重病人及多器官功能衰竭学术交流会文集 1997.7.66

[3]石毓澍 石遒封人体循环麻醉学 1994