恶性胸腔积液致高血压急症一例

余薇 周鹏程

【摘要】高血压急症[1]指血压明显升高（舒张压达12O～130mm Hg以上）同时合并伴靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痈、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层），需要住院和进行静脉药物治疗，可由多种诱因起病，但以胸腔积液发病的报道临床很少见，本文探讨的是一例因肺癌恶性胸腔积液所致高血压急症的诊治报道。

【关键词】胸腔积液 高血压急症

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0599-01

临床资料

刘某，男，70岁，农民，汉族。因“反复咳嗽、咯痰30+年，胸闷、气紧2+年，加重伴心累1周”入院；入院症见：气喘不得息、端坐呼吸、声嘶、胸闷、咳嗽、咯白痰、低热，大汗淋漓，纳，眠差，二便正常。既往有“慢性阻塞性肺疾病”；否认“高血压”病史。吸烟30+年，20支/天，饮酒30+年，50g/天。体查：T36.7℃ ， P 118次/分 ， R21次/分 ， BP185/135mmHg，SPO2 85%（面罩吸氧下），扶入病房，神智清晰，精神差，气管稍右偏，桶状胸，听诊双肺呼吸音低，闻及弥漫性哮鸣音，左中下肺叩浊，心律不齐，余无特殊。辅助检查：血常规WBC8.86X10^9/L，NEUT# 7.64X10^9/L， NEUT% 86.2%，；生化Na 124.7mmol/l， Cl 85.9mmol/l，。血沉82mm/l， C-反应蛋白13.6mg/l；血气分析：呼吸性酸中毒。心脏超声：主肺动脉增宽，左室肥厚，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能降低，收缩功能测值正常，心率不齐。呼吸道疾病抗体、凝血功能及二便常规等未见异常。入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2 高血压病 Ⅲ级 很高危 高血压性左心损害？3左侧胸腔积液性质待查。治疗上持续心电、血压、氧饱和度、呼吸监测，吸氧1-3L/min，予抗感染、解痉平喘，先后硝酸甘油、硝普钠静滴降血压。入院第2天患者呼吸困难加重，氧饱和度下降至60%-75%，血压升高在179-221/98-132mmHg。心内科会诊后排除心衰及心梗，建议积极控制气道炎症，继续予硝普钠降血压，注意减轻心脏负荷。胸部CT：纵膈、肺门未见异常病灶，左侧胸膜腔大量积液，局部粘连包裹状改变，心脏、纵膈轻度右移；双肺纹理紊乱、右肺上叶大量巨大肺大泡形成，心包等未见异常。胸腔闭式引流出血性胸水3000ml。胸水结核杆菌PCR（-）；胸水肿标：铁蛋白（Ferritin）877.40ng/ml，肿瘤相关抗原125（CA125）>5000u/ml，肿瘤相关抗原72-4（CA72-4）11.06U/ml，非小细胞肺癌抗原21-1（CYFRA21-1）>500.0ng/ml，胸水查见核异质细胞。胸水引流后患者呼吸困难等症状明显好转，血压维持在118-129/75-89mmHg，心率85-95次/分，SPO2维持在95%-98%。停用硝普钠予口服降压药维持治疗。复查胸腔B超：右侧胸腔未见确切积液暗区，左侧胸腔查及少量液性暗区，最大约1.3CM，内未见分隔。复查胸部CT：左肺舌叶可见一软组织肿块影，大小约3.6X4.3CM，边缘不光整呈分叶状，靠近纵膈胸膜，邻近胸膜增厚，增强后肿块边缘强化；双肺纹理紊乱，右肺上叶大量肺大泡形成，左侧胸膜腔可见少量积液。纵膈居中，纵膈内未见明显异常肿大淋巴结。家属及患者因经济原因拒绝行纤支镜检查及进一步治疗，于入院第8天病情缓解后自动要求出院。

讨论

高血压急症（hypertensive emergencies，HE）是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征[2]。高血压急症机制目前仍不太清楚，有报道认为血压急速的升高存在超强起动因素， 这种因素作用到血管壁上， 增加血管壁的张力， 使血管内皮大量释放血管收缩因子（如内皮素、儿茶酚胺等），从而起动高血压急症的发生[3]。本例病人雖因气喘、端坐呼吸等慢性阻塞性肺疾病就诊，既往否认高血压病史，但入院监测血压高达BP185/130mmHg，在运用硝酸甘油及硝普钠等降压药情况下，血压仍急剧上升，收缩压最高达221mmHg，舒张压最高达135mmHg。患者的气喘、胸闷、咳嗽症状并没随着抗感染，解痉平喘，止咳化痰等治疗缓解，引流出大量胸腔积液后，呼吸道等症状显著缓解，血压也明显下降并趋于平稳。胸腔积液临床上主要见于结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液及肿瘤。本例患者为老年男性，胸水结核检查阴性，肿瘤标志物明显， 胸水引流后CT示左肺舌叶大小约3.6X4.3CM软组织肿块影，，边缘不光整呈分叶状，肺癌可能性非常大，但确诊需纤支镜检查，家属因经济原因拒绝，并放弃进一步治疗。肺癌从病理上可分为小细胞型肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又可分为鳞状上皮癌（鳞癌）、腺癌及大细胞癌等；其中腺癌倾向于向管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2-4CM的肿块，因血管丰富局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液[4]。从本例患者来看小细胞肺癌可能性较大，小细胞癌不仅容易转移，而且容易分泌如儿茶酚胺、内皮素、血管活性肠肽等神经内分泌颗粒导致血流动力学不稳定、严重电解质紊乱等异位内分泌综合。此外大量胸腔积液导致肺部压迫性不张性，肺通气功能障碍性低氧血症也会促进心脏负荷增加，血压急性升高，本例患者在胸水引流肺复张后，氧合改善后高血压也得到改善，但患者迫于经济原因放弃继续治疗，高血压急症诱因如肺癌、低氧等没有根本控制，高血压反复波动所致心脑肾等靶器官损害将会持续存在。尽管患者否认高血压病史，但入院心脏超声提示主肺动脉增宽，左室肥厚，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能降低，说明患者既往有高血压病存在，只是由于经济条件没有体检诊断出来，这在“小病靠拖，大病等死”的中西部经济落后地区十分常见，因此加强疾病科普知识宣传，进一步提高社会经济生活水平、完善医疗保险等公共政策十分迫切。

参考文献

[1] Chobanian A V ，Bakris G L，Black H R ，et a1.The seventh report of the；oint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure[J].JAMA，2003，289：2560-2572

[2]张文武 .高血压急症的诊断与治疗，中华急症医学杂志[J].2007，10（16）：1118

[3]荆全民，刘日辉.高血压危险的现代诊断与治疗，中国实用内科杂志[J].2006，26（19）：1477

[4]叶任高，陆再英. 内科学[M]. 人民卫生出版社（第四版），2007，118