我院2014年第三季度全肠外营养液处方评价与分析

兰天 黎国栋

【摘要】目的：统计分析我院全肠外营养液（TPN）的使用情况及处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考，保证用药安全，提高营养支持水平。方法：对我院第3季度TPN处方进行统计分析。结果：我院处方设计基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白热氮比及处方配伍等方面不足。结论：临床医师应根据患者具体营养情况制定个体化营养方案，同时药师应强化审方意识，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。

【关键词】全肠外营养液；合理用药；处方分析

【中图分类号】R722.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0546-02

全肠外营养液（ Total parenteral nutrition，TPN） 是一种经静脉输注供应手术前后及危重患者所需要的全部营养物质的液体。通常是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等多种营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种 静脉输液。它不仅能够维持体重和保证代谢的完整性，还能恢复患者血液和免疫功能的完整性，因而临床使用越来越广泛[1]。我院从2000年开展TPN集中配制以来，在临床上取得了显著疗效。但TPN处方组成如存在缺陷会降低疗效，并可能增加不良反应。为了解我院TPN处方合理性，现将我院2014年第3季度配制的TPN使用情况进行统计、分析、总结。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅我院2014年7月～2014年9月的TPN处方，统计、分析使用人数、使用情况、处方合理性。

2 结果

2.1 TPN的基本应用情况

所调查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。TPN在我院应用科别主要在外科及重症医学科病区，目前尚未发现不良反应者。具体情况见下表1。

表1 TPN临床科室使用分布情况

3 讨论

3.1 TPN 的适应证

本次调查中，TPN的应用疗程以超过5天以上的为主，占74.71%。TPN治疗通常需持续5～10天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能。如果应用时间过短，很难保证有足够的底物，就没有临床治疗意义。因此，建议临床医师在估计患者需TPN 治疗少于5天时，一般不应用TPN。从本次分析，使用TPN 天数较少的科室主要集中在重症医学病区、妇科。重症医学科病区有不少病例属于病情过重或突发死亡的患者，妇科有些为妊娠反应的患者，当症状减轻就停止使用。少数患者为随意给药的结果。部分患者使用TPN 10天以上，这部分患者多为围手术期存在营养不良的大手术。

3.2 TPN的液体量

通常情况下，人体液体需要量基本标准为1500mL/20kg，并随着体重的增加以每20mL/kg增加（≥1500mL）[2] 。但对于一些重症别人如某些心、肺疾病、术后或肾脏患者，其液体量需适当降低。经分析我院TPN小于1500mL处方液体量大部分来自这些重症别人，其液体量基本符合要求。

3.3 TPN处方组成

TPN的组方是比较复杂的，主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，此外可添加一些电解质、微量元素等[3]。通常，TPN的能量由葡萄糖和脂肪乳一起提供，其糖脂能量比最好控制在3：7～7：3，二者组成的双能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对减少。本次调查发现两者比例不合适的处方共有474张（29.68%）。糖脂能量比偏低虽然可通过增加脂肪代谢以保证供能，但会导致患者免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成、心管疾病危险性增加及酮症酸中毒等并发症的发生。2008版《临床诊疗指南一肠外肠内营养学分册》中推荐非蛋白热氮比为100：1～150：1 较为合理，本次统计发现共有832张处方医嘱非蛋白热氮比不当，占总处方数的52.10%。大部分处方提供的氮量太少，热氮比过高，不能够保证良好的蛋白质合成，使过多的非蛋白热卡转化为脂肪，增加代谢负荷，导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生。电解质浓度偏高的处方有126张（7.89%）。脂肪乳粒靠表面磷脂所带负电荷间的相互排斥力而达到稳定的。加入的阳离子、尤其是高价阳离子，一旦浓度过高会中和脂粒表面的负电荷，导致破乳。由于破乳现象很难被发现，因此对TPN 中的电解质需限量规定[4]，如Na+<100 mmol/L、K+<50mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。本次調查发现我院主要是Ca2+浓度超标，一价阳离子浓度使用合理。谷氨酰胺是许多重要代谢反应中的底物和调节物质，并参与体内酸碱平衡的调节。在TPN 中加人谷氨酰胺可增加小肠和结肠细胞的活性，改善肠黏膜功能，降低胃肠道术后感染并发症的发生率及严重程度[5]。但其说明书明确指出其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%，否则不利于氨基酸合成。本次统计发现共有94张处方医嘱谷氨酰胺含量超过20%，约占总处方量的5.89%。

4 小结

从此次调查分析可看出我院在TPN处方设计基本合理，医师根据具体病情及各项生化指标所制定的个体化给药方案做得较好，但仍存在一些问题有待改进。例如较为突出的是热氮比及糖脂比设计不够合理；今后在这些方面有待改进，药师应做到严格审方，保证TPN 配制质量，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。

参考文献

[1] 余维英. 我院全肠外营养处方质量分析[J].海峡药学，2010，22（4） ：146-147.

[2] （美）鲍.药学临床实践指南[M].北京：化学工业出版社，2007：113-149

[3] 蔡卫民，袁克俭. 静脉药物配置中心实用手册[M].北京：中国医药科技出版社，