组合式体外膜肺氧合联合连续性血液净化治疗心肺联合移植术后病人的护理

吴波 鄢建军

【摘要】目的：探讨组合式体外膜肺氧合联合连续性血液净化治疗心肺联合移植术后病人的护理方法。方法：回顾性分析并总结我院心脏移植中心2014年8月-11月收治的2例心肺聯合移植患者的临床资料。结果：2例患者中1例存活出院，1例因为肺出血放弃治疗。结论：在多器官功能支持基础上，依据病情及早进行体外膜肺氧合联合连续性血液净化治疗有利于避免重要脏器的不可逆损伤，可改善心肺联合移植术后病人的预后。而严格无菌操作、管道维护、体液平衡的管理、血流动力学监测、各项指标观察及并发症的预防处理是患者成功救护的重要环节。

【关键词】组合式体外膜肺氧合；连续性血液净化；心肺联合移植；术后护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0406-02

心肺联合移植术（combined heart lung transplantation ，CHLT ）是目前国内外公认的治疗终末期心肺疾病的唯一有效的方法，全球每年仅实施约100例心肺联合移植[1，2]。该手术难度大 ，术后并发症多[3]。 CHLT术后围手术期处理复杂，因为此类患者术前心肺功能及全身一般情况极差 ， 术中血流动力学波动大，术后常发生多器官的复杂病理生理变化，大多需要体外循环生命支持系统（ECLS）的支持，笔者总结了2例CHLT术后采用体外膜肺氧合（ECMO）联合连续性血液净化（CBP）治疗的护理经验，报告如下：

1一般资料

1.1病历资料 病例1，男44岁，术前诊断为先天性心脏，病室间隔缺损、重度肺动脉高压、 艾森曼格综合征。病例2：男性，56岁，术前诊断为扩张性心肌病伴肺动脉高压。

1.2 ECMO及CBP治疗方法

1.2.1 治疗设备： ECMO 治 疗 均 采 用Medtronic 系统： 成 人 ECMO 套 包、550 型 离 心 泵、17Fr 及21Fr 插 管 管 路、 HICO-VAR10THERM550水箱、 空氧混合调节器。CBP治疗采用aquarious CRRT 机器及配套管路，滤器采用费森AV600，置换液采用成都青山利康成品置换液。

1.2.2血管通路：2例患者均采用静脉-动脉 ECMO（VA-ECMO）治疗模式，ECMO通路均选择经皮穿刺置入右侧股静脉及股动脉；CBP血管通路1例采用右侧颈内静脉置入11.5Fr/13.5CM双腔透析导管，1例采用左侧股静脉置入12Fr/24CM双腔透析导管。

1.2.3治疗方法： 两例ECMO治疗均采用VA-ECMO模式，血流量2400-4200ml/min，治疗时间96/244h ；CBP治疗均采用前稀释CVVH模式，前稀释输入置换液， 置换速度为 2-3L/h， 治疗时间224/366h； 患者均使 用外周肝素抗凝，使活化凝血时间（ACT）维持在140-180s之间， CBP治疗无需额外抗凝，12-24h更换滤器及管路配套。

2.结果 2例患者术后ECMO辅助，患者均恢复自主心律。1例患者ECMO辅助96小时，CBP辅助224小时成功撤离，脱机后病情稳定，转出监护室。1例患者ECMO辅助244小时，CBP辅助366小时，因为肺出血无法脱机而放弃治疗。

3 护理

3.1 特护组成及加护病房隔离要求 由心脏移植专科护士、体外循环组和血液净化组3名护士组成特护组，各负其责。心脏移植专科护士系统掌握病人病情，体外循环组和血液净化组负责仪器设备的正常运转、观察和记录体外循环治疗参数调节以及与主管医师的沟通。病人术后安排在单人层流隔离病房，感染可降低患者的成活率，是导致死亡的重要原因[4]，因此，预防感染是治疗期间的重要工作，主要消毒隔离措施包括：每日空气消毒机消毒2次，每次30分钟；物体表面及医用设施每日用物体表面消毒剂擦拭消毒2次；医护人员进出按照隔离病房管理规范严格要求，帽子口罩隔离衣穿戴规范，接触病人前后流水洗手或快速手消毒剂消毒，控制人员流动、利于感染控制[5]。

3.2 ECMO联合CBP治疗的护理

3.2.1 体外循环支持系统的监测及护理 在实际工作中CBP、ECMO都不同程度地造成病人血容量的不稳定 ， 如不能有效地稳定控制液体出入量， 势必带来严重的后果。 所以必须严密监测 心率、心律、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度及血气分析的变化， 调节灌注量， 直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使CBP、ECMO平稳地进入支持阶段。 进入支持阶段后 ，q2h测量血气分析、血糖1次，及时纠正电解质紊乱，保证心率在 100/min 以上；每天做床旁心电图1次， 早晚查肾功能1次， 准确记录病人24h出入水量及各种化验指标的变化，在CBP、ECMO治疗中保持液体出入量平衡至关重要， 护士应及时将监测到的生命体征、出入量等情况反馈给医生， 以便医生及时更改治疗方案。。

3.2.2严格无菌操作 治疗时应尽量减少各种接头及三通开放于空气中，ECMO管道及CBP导管连接处可用无菌治疗巾覆盖，每日更换一次。在CBP动脉管路端抽血，输液以及在配制置换液时，应严格无菌操作。

3.2.3 维持血管通路通畅，妥善固定各种管道及电源线路ECMO管道及CBP导管连接复杂，维持体外循环血管通路的通畅，妥善固定，防止滑脱、 扭 曲 、污染、漏血、渗出、凝血等。 防止因病人体位的变动导致双腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。翻身时注意保护管路， 减少不必要的体位变动。对于烦躁病人给予适当约束。严格监测静脉压、 超滤率等指标， 尽早发现滤器的凝血程度。 如发现体外循环血管通路有凝血的征象应及时处理。过多的仪器、电源线、导线、管道让护理过程中潜藏了太多的隐患 ， 这就需要护士注意仪器的摆放和电源的管理。 呼吸机放在病人头部的右上方；输液系统在病人头部的左上方；CBP导管穿刺在颈内静脉时，机器摆放于床左上方，在股静脉时CBP摆放在床的右下角；ECMO机器摆放在床左下角，这样合理布局有利于操作。电线、导线过多应将线路捋好， 沿床下架子分别固定好，插座固定在床架子上，地上保证无线无插座，电源插头应分开插放，避免电压过大造成短路、 烧毁， 发生危险。

3.2.4 保证输入体内的体外循环血液温度与患者体温一致 ECMO支持及CBP治疗时对体温影响较大，过低的血液温度易发生凝血机制和血流动力学紊乱，而温度过高会增加氧耗，不利于心肺功能恢复。因此，为避免不良影响，设定水箱温度至36.5—37.5度，调节CBP加热器维持置换液温度在37度，保证回流至体内的血液维持生理温度。本组病例体温最高达39-41度，调节水箱及置换液温度进行物理降温后体温降至正常。

3.2.5 凝血系统的监测 ECMO支持及CBP治疗期间需全身肝素化，肝素过量易导致出血。因此，第一个24内应每小时测量ACT。24小时后每2小时测量1次。同时每4小时测量PT（血浆凝血酶原时间），APTT（血浆激活部分凝血活酶时间），血常规，血气分析，电解质，根据ACT，PT，APTT大小调整肝素用量。本组病例ECMO置管前均给予肝素首量20-40U/KG达到全身肝素化，之后持续泵入肝素，按10-20u/kg/h，根据ACT值调整肝素用量，使ACT值维持在180-210S。

3.3皮肤护理 由于患者身上管路较多，制动，镇静类药物的持续泵入，多种机器辅助联合治疗，是压疮发生的高发人群，本组病人在骨隆突部位使用硅胶垫，防压气垫床，保持床单位的干燥，每日床上擦浴，及时更换潮湿的看护垫，2名患者均未出现压疮。

3.4 并发症的观察与护理 ECMO早期由于全身抗凝化，并发症以脑出血最为严重，间断唤醒，对患者的神志状态进行客观评估。另外，操作时动作要轻柔，操作集中，藥物的使用选择静脉给药，避免皮下注射及肌肉注射，以免增加出血的概率。晚期并发症以栓塞常见，注意观察四肢末梢皮温、颜色及是否出现四肢浮肿等[5]。

3.5 注意观察患者尿液的颜色，性状及量 ECMO及CBP支持系统在循环过程中，致使红细胞损伤破坏，可出现血红蛋白尿，加之全身肝素化，有潜在的出血危险，留置导尿管每4-6小时做尿常规。留置尿管接子母式集尿袋，每小时记录尿量并观察尿液颜色，每次留取不同时间3杯尿液进行尿液颜色及形状对比，并每班交接。

3.6 镇静镇痛治疗的护理 ECMO治疗期间，全身多处插管，给患儿带来疼痛及躯体不适感。本例选用咪达唑仑注射液和枸橼酸舒芬太尼静脉泵入，如吸痰等刺激性强的治疗时遵医嘱给予维库溴胺注射液，掌握镇静、镇痛然后肌松的原则，减少患儿躁动，维持患儿昼夜规律，使其安静休息配合治疗。

参考文献

[1] Hertz MI， Taylor DO， Trulock EP， et al. The registry of the international society for heart and lungtransplantation ： nineteenth official report-2002 [J] . J Heart-Lung Transplantation， 2002， 21 （9）： 950 - 970.

[2] Gilbert S， Dauber JH， Hattler BG， et al. Lung and heart-lung transplantation at the University of Pittsburgh：1982-2002[J].Clin Transpl， 2002， 16： 253 ～ 261.

[3] 陈道中，陈良万 ，吴锡阶，等.同种异体心肺联合移植三例临床分析[J] . 中医学杂志 ， 2007， 86（46）： 3306 -3308.

[4] 李云，张银英，庞群英，等.体外膜肺氧和治疗重症急性呼吸窘迫综合症的护理[J].护理学杂志，2007，9（22）：18-22.

[5] 章璐，黄金鹏，樊蓉，等.1例多器官功能衰竭体外膜肺联合连续性血液净化治疗的护理[J].护理学杂志，2012，27（15）：33-34.