关节镜下松解髌骨外侧支持带联合关节清理术治疗老年退变性髌股关节炎

阴峻岭

【关键词】【关键词】关节镜；髌骨外侧支持带松解；关节清理术；髌股关节炎

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0230-01

退变性髌股关节炎是一种中老年人的常见病，可单独发生或伴有胫股关节炎、关节游离体、滑膜炎、脂肪垫炎、滑膜皱襞损伤等，女性多于男性。发病原因主要是髌股关节长期不正常或过度摩擦而引起。目前治疗方法很多，大多是改变髌骨牵拉轴，增加髌骨向内的拉应力，但保障不了髌软骨面在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面的正常滑动，也就保障不了髌股关节生物力学应力正常分布。因此，我们采用髌骨外侧支持带松解联合关节清理术治疗退变性髌股关节炎，取得良好疗效。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 本组患膝共计35膝，其中男性患者7膝，女性患者28膝，年龄 58～77 岁 双膝关节发病8膝，单侧发病19膝，病程3个月～19年。术前、术后进行Lysholm膝关节功能评分。

1.2 手术指征

1.2.1 临床表现 膝前疼痛，以髌骨外缘多发；间歇性髌骨疼痛，常于上下楼梯、下蹲或屈膝久坐时间过长发作；膝关节活动时有交锁感或打软腿症状。

1.2.2 体格检查 髌骨外侧缘压痛，髌骨研磨试验阳性，伴有捻发音或磨砂感，向内推移髌骨位移减小或受限，膝关节主动活动存在摩擦音、疼痛。

1.2.3 影像检查 所有病例均给予膝正侧位、髌骨轴位（屈膝30°、60°）X线片，部分患者加拍膝关节CT、MRI。结果提示：髌骨上下极骨赘增生，髌股关节间隙变窄、硬化，髌骨轴位及CT可见Q角异常，髌骨外倾，软骨下骨局灶性囊性变等。MRI对诊断髌股关节软骨退变具有重要的意义，提示髌股关节对应面软骨磨损，骨髓水肿等，同时对关节其他并发症显示清晰，为针对性关节清理术提供依据。

1.3 手术方法 采用全身麻醉及硬膜外麻醉，仰卧位，标准Jackson入路。本组35膝，先行关节镜下清理术：髌股关节软骨修整35例，游离体取出5例，滑膜清理23例，髁间窝成形15例，半月板成形18例，脂肪垫次全切除20例，髌骨上、下极骨赘切除21例。其次做外上入路切口，切口位于股四头肌外侧扩张部，动态观察髌骨外缘超出股骨外髁缘5mm以上，髌股关节呈明显外窄内宽，进钩状等离子刀头行外侧支持带松解，松解范围自髌骨上缘至髌胫韧带，距离髌骨约1cm，松解深度至浅筋膜。期间需动态观察髌股关节相对位置，视髌骨内移及髌骨活动度改善情况调整松解范围、深度等，其中31例同时行内侧支持带等离子刀头紧缩处理。对年龄较高且无运动需求的患者，予以髌骨周围去神经化。对依从性良好、年龄小于60岁的患者予以髌股关节磨损区微骨折术，生理氯化钠溶液高速冲洗关节腔，注射玻璃酸钠及复合麻醉药，不放置引流，皮内缝合切口。以弹力绷带及棉垫加压包扎。

1.4 术后处理 术后抬高患肢1天，冰敷72h止血、镇痛，应用低分子肝素钠5000单位皮下注射、气压治疗以防止深静脉血栓形成。麻醉作用消失后，即可指导踝泵活动及股四头肌等长锻炼，术后第2天进行下肢直腿抬高训练，症状轻者可于保护下不负重活动。间隔1周行关节穿刺抽吸积液并注射玻璃酸钠，如反复大量积液可于2-3周给予注射醋酸曲安奈德或臭氧[1]，1 个月后逐渐恢复正常行走。

2. 结果

本组患者术前Lysnlom评分平均59.15分。35膝均得到良好随访，随访时间3-24个月，平均15个月。术后Lysnlom评分结果：优25例、良8例、可1例、差1例，优良率为94.28%，平均81.72分。3个月Lysnlom评分平均84.47分。术后复查髌骨轴位相，Q角异常均得到改善。术后1例患者出现患膝无力症状，经指导加强股四头肌肌力锻炼，4个月后明显改善。1例差评患者1年后行人工膝关节置换。

3. 讨论

由于外侧支持带长期挛缩紧张牵拉髌骨向外侧移位，内侧支持带超负荷牵拉将导致支持带松弛，张力下降，尤其见于老年患者[2]。可单独发生或伴有胫股关节炎、关节游离体、滑膜炎、脂肪垫炎、滑膜皱襞损伤等，女性多于男性。发病原因主要是髌股关节存在长期不正常应力或过度摩擦而引起。通常髌股关节炎被认为是膝关节三间室骨关节炎的组成之一，发病率 13%～15%。主要临床表现为膝前疼痛，该病是以髌股关节软骨损害，关节边缘骨赘生成为主要病理特征的一种退行性病变。

关节镜下关节清理、外侧支持带松解术治疗髌股关节炎，在关节软骨损伤轻的情况下有明确的疗效；对于已经有关节软骨Outbridge Ⅳ级的髌股关节炎，手术的价值存在争议[3-4]。在髌股关节外侧高压会分泌大量的神经生长因子，导致痛觉感受神经增生和P物质释放，并推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变可能是产生疼痛的原因。我们认为：单纯的髌骨外侧支持带松解仅能大部分解决髌股关节异常的力学因素，术中需依据髌股相对位置适当选择内侧支持带紧缩来调整髌股异常位置，合理有效的髌骨序列重排是改善症状的基础，本组31膝同时采用了内侧支持带紧缩。同时，针对性的关节清理术也是不可或缺的治疗手段。髌股关节软骨面不平整、游离体均会进行性加重软骨组织的物理性破坏；滑膜炎症除直接引起疼痛症状外，滑液中明显升高的炎性因子对软骨组织产生化学性破坏；髁间窝狭窄对交叉韧带的卡压造成关节屈伸活动受限，进而增加了髌股关节负荷；半月板损伤引起关节间隙的疼痛，使患者被迫改变活动体位，将间接加重髌股关节负荷；脂肪垫增生、肥大会直接嵌顿于髌股关节引起疼痛、打软腿的症状；脂肪垫炎症及髌骨下极增生性骨赘形成也是髌骨外侧缘、髌骨下极疼痛的重要原因。因此，对上述组织的清理、修整可有效的去除异常理化因素影响，是本术式不可或缺的组成部分，是髌骨序列重排后症状改善的有力保障。即便如此，术后膝关节功能完全恢复到正常水平也是不可能做到的，应避免有些患者对手术期望值过高，而忽视对手术取得的远期效果。

综上所述，关节镜下松解髌骨外侧支持带联合关节清理术治疗老年退变性髌股关节炎具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症轻、可多次施术等优势，可有效地缓解膝关节疼痛症状，改善膝关节功能，提高老年患者的生存质量，推迟人工关节置换的时间，值得临床推广。

参考文献

[1]王建伟，张亚峰，马勇，等.关节腔内低浓度臭氧注射治疗膝骨性关节炎近期疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（4）：17-19.

[2]正凱，雷文学.关节清理术结合外侧支持带松解治疗膝关节骨关节炎[J].临床骨科杂志，2007，10（ 5）：450.

[3]孙惠清，沈爱东，杨惠光，等.关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨外侧高压综合征[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：681-683.

[4]张建兵，陈百成，王志强，等.关节镜下外侧支持带松解术治疗髌股关节紊乱的临床疗效评价[J].中国内镜杂志，2008，14