预防神经外科患者留置尿管相关感染的集束化护理内容的构建

张克美

【摘要】 目的：建立一套科学的、全面的、实用的预防神经外科患者留置尿管相关感染（CAUTI）集束化护理体系。方法：拟定预防CAUTI的集束化护理服务内容，将神经外科2013年1-12月220例留置尿管患者作为研究对象，2012年1-12月220例，回顾性分析采用传统的治疗及护理措施预防为对照组。结果：实验组CAUTI的发生率明显低于对照组，两组比较CAUTI的发生率有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理服务在神经外科预防CAUTI有明显的效果。

【关键词】 预防；留置尿管；尿管相关性感染；集束化护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0060-01

神经外科患者昏迷病人多，因长期卧床，大小便失禁等多种因素，导致尿路感染（CAUTI）一直以来成为神经外科患者主要的医院感染之一。CAUTI为留置尿管的主要并发症，国外医院报道留置导尿管致尿路感染占医院感染的首位[1]，国内报道尿路感染占医院感染的第二位[2]。CAUTI的发生不仅增加患者的痛苦，加重患者的病情，还增加患者的经济负担，因此，构建一套科学的、全面的、实用的适合神经外科患者的预防CAUTI集束化护理内容尤显重要。集束化护理是一组护理干预措施，每个元素都经过临床证实能改善患者结局，它们的共同实施比单独实施更能提高患者治愈率[3]。2013年1月我科开始采用集束化护理服务内容预防CAUTI，获得显著效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年1-12月220例住院留置尿管（3天以上）患者按集束化护理内容预防CAUTI作为研究对象，男135例，女85例，平均年龄（57.04±9.5）岁，2012年1-12月220例住院留置尿管（3天以上）患者，采用传统的治疗及护理措施预防CAUTI为对照组，男141例，女79例，平均年龄（59.1±9.0）岁。所有患者留置尿管前均进行尿常规化验排除泌尿系感染，两组患者在一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 留置导尿管相关泌尿系感染诊断标准，参照中华人民共和国卫生部下发的《医院感染诊断标准》[4]。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用常规护理方法护理。

1.3.2 观察组采用集束化护理服务内容进行护理：（1）成立留置尿管相关性感染控制小组，由经过培训的感控护士任组长，3-4名护士任组员，按照留置尿管的监测方案逐项进行严格的填写，感控医生及时评估病情，以确定抗生素的使用及拔管的时间。（2）大量查阅最新文献，结合本科室实际情况，分析发生感染的原因而制定切实可行的防范措施，在科内将建立的服务内容标准化，流程化，进行培训，人人掌握，并加强督导，护士长及组长每天检查监测项目的填写及各项护理措施的落实情况。（3）评估患者留置尿管的必要性，选择14-16号硅胶导尿管，并直接使用大容量抗逆流集尿袋。对于昏迷患者，如无必要留置尿管，采用体外接尿法。（4）导尿过程严格无菌操作及消毒隔离，插管动作轻柔，提供最大无菌屏障。（5）尿管标示注明留置时间贴于双腔细管尾端，用一条胶布使用高举平台法妥善固定在大腿内侧，引流袋注明时间挂于床边，禁止引流装置接触地面。（6）保持引流系统的密闭性：除非必要，尽量避免膀胱冲洗，一周更换一次引流袋，更换时严格遵守无菌操作，四周更换一次导尿管。集尿袋中尿液达三分之二满及时倾倒，加强集尿袋终端护理，放尿前要洗手，放尿过程中集尿袋终端不可碰触接尿器及其他物品，掌握放尿时机，尽量减少集尿袋终端开放的机会。（7）加强健康教育：每天用温热水清洁会阴至少2次，保证入水量每天达1500-2000ml；（8）防止尿管意外脱出，挂放管道意外脱出警示牌，必要时使用约束手套；留置三天以上患者开始间歇性夹闭尿管，使用脱水剂1小时内不夹管，昏迷患者输液过程中1-2小时打开夹闭，其余時间2-4小时打开夹闭。（9）及时改善全身情况，重视血糖的控制，将血糖控制在正常范围。（9）提高手卫生依从性，每间病房均配备有快速手消毒剂，定期进行手卫生细菌学监测。

1.4 统计学方法 用SPSS16.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义，尿路感染率比较应用x2检验。

2 结果

留置导尿 对照组实验组 时间（天） 监测例数 感染例数 感染率 监测例数 感染例数 感染率 x2值 P值0 220 0 0 220 0 0 6-7 160 20 12.5 153 8 5.2 5.077 0.02412-14 94 23 20.1 90 9 11.3 6.699 0.010 ≥20 62 24 38.2 59 11 22.3 5.921 0.0153 讨论

集束化护理最早是由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）所提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[5]。神经外科因为意识障碍患者多，病程长，长期卧床，抵抗力低下，脱水药物的使用，长时间留置尿管患者多，从上表可以看出，留置尿管20天以上的患者达28%左右，所以，一直以来，怎样降低CAUTI的发生率是神经外科医护人员亟需解决的问题，我科在参考了有关文献及相关资料的基础上，结合神经外科患者实际情况，建立一套科学的、全面的、实用的集束化护理服务内容，预防患者发生尿路感染。同传统的预防CAUTI相比，主要改进了以下几个方面：（1）加强了医护人员医院感染相关知识培训，手卫生依从性明显增强，在接触患者前后、为患者进行导尿操作、会阴抹洗、更换引流袋、倾倒尿液必须洗手或用快速手消毒剂进行手卫生消毒。（2）强调评估的重要性：除非必要，尽量不行导尿或长时间留置尿管，而采用体外接尿法。资料显示，留置时间20天以上，感染率38.2%，尿管留置时间越长，感染率越高。临床上我们对于男性留置尿管患者，管床护士每天评估留置尿管的必要性，尽早拔除尿管而采用保鲜袋体外接尿法，其发生局部皮肤的湿疹和尿液外漏的比例明显要比其他体外接尿方法要低。对于女性昏迷患者，我们采用专用的体外接尿器尽量减少长时间留置尿管。留置3天以上开始间歇夹闭尿管，对于部分患者存在夹闭后溢尿的情况，我们采用向气囊内注入生理盐水15-20ml，有效的减少了溢尿的现象[5]，或根据情况采用22号三腔导尿管代替普通导尿管，也能有效减少溢尿的发生。（3）固定尿管方法的改进：患者取仰卧位，双腿外展，用3M胶布或3m敷贴采用高举平台法在距离尿道口约15-20厘米处将尿管固定在大腿内侧，有效防止尿管牵拉，损伤尿道。（4）引流袋的改进：使用大容量抗逆流集尿袋，一周更换一次，有效防止尿液逆流及倾倒尿液的频率，尽量保证了引流系统的密闭性。（5）会阴抹洗方法的改进：使用50℃左右的温开水进行清洁式会阴抹洗，既能达到清洁、尿路感染的目的，又不会导致会阴部的菌群紊乱，从而增加自身的免疫能力[6]。（6）加强集尿袋终端护理的改进：，不举张频繁打开集尿袋，当集尿袋达三分之二满时倾倒，倾倒前清洁双手，戴口罩，放尿过程中集尿袋始终不可接触接尿器及其他物品。集尿袋终端护理干预能降低CAUTI的发生率[7]。（7）健康教育的加强：通过各种形式的健康教育，让家属主动参与预防CAUTI。（8）重视患者全身情况：动态评估患者病情，加强与医生的沟通，及时调整抗菌药物及激素的使用时间；严密监测血糖的浓度，观察患者全身营养状况。

目前，医院感染已越来越受到临床上的关注，我科在临床观察过程中，发现即使采取了一系列的干预措施，患者仍存在泌尿系感染的现象，因此，怎样切实落实这些防范措施及采取更科学的措施去降低CAUTI的发生率，尚需不断探索求新。

参考文献

[1]王小林，陈盛烨，季玉翠，等.社区与医院获得性尿路感染病原学比较及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3430-3432.

[2] 牛家兰.留置导尿患者预防尿路感染的护理进展[J].安徽医学，2010，7（7）：852-853.

[3] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[S].北京：中华人民共和国卫生部，2001：10-12.

[4] Haraden C.What is a bundle.http：//www.ihi.org/IHI/Topics/Critical-Care/Intensive Care./Improvement Stories/What is a Bundle.htm.

[5] 赵丽萍.留置尿管中常出现泌尿系感染的护理问题及对策.河北医药，2012，3（5）：788-789.

[6] 吴晓霞.清洁式会阴抹洗在尿管护理中的效果观察.现代诊断与治疗，2013，Jun 24（8）：1895-1896.

[7] 蔡晓霞，黄彦英，刘伟媚.集尿袋终端护理干预对降低泌尿系感染的影响与研究.临床医学工程，2013，20（8）：1007-1008.