肝癌TACE术后不同影像学随访的优势及限度

黄涛 刘勇 张艳丽

【摘  要】经动脉导管化疗栓塞术（TACE）是目前应用较为广泛的中晚期肝癌患者非外科手术治疗的首选方法，准确判断肝癌TACE治疗术后的疗效对临床及时把握治疗时机，选择治疗方案，提高患者的生存及预后有重要意义。肝癌介入治疗后重复治疗的主要评价指标为AFP和影像学检查，本文就超声、CT、MRI几种主要的影像学随访的优势及限度做简要综述。

【关键词】肝癌;TACE;影像学检查方法

Hepatocellular carcinoma TACE different imaging advantages and limits of follow-up

Huang Tao，Liu Yong，Zhang Yanli（corresponding author）

（Department of Radiology radiology Luzhou Medical College Affiliated Hospital of Sichuan Luzhou 646000）

Abstract：Transcatheter arterial chemoembolization（TACE）is widely used as the preferred method of surgical operation in the treatment of patients with advanced non HCC，accurately judge the curative effect of treatment of liver cancer after TACE for clinical to grasp the timing of treatment，treatment options，it is important to improve the survival and prognosis of the patients.The main evaluation index of interventional therapy of hepatocellular carcinoma after repeated treatment for AFP and imaging examination，the ultrasound，CT，MRI several main imaging advantages and limits of the follow-up review briefly.

Key words：Hepatocellular Carcinoma  TACE  Imaging methods

原发性肝癌（primary carcinoma of liver）在我国是比较常见的、死亡率高居第二位的恶性肿瘤。而早期肝癌症状不典型，且恶性程度高，进展速度快，大部分病人在就诊时已失去手术机会。TACE（transcatheter arterial chemoembolization）是选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，注入适量的栓塞剂及化疗药物的混合剂，使靶动脉破坏、闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。由于对正常肝组织无损伤，也不受肿瘤大小、位置或数量的影响，现已成为中晚期肝癌非手术治疗的首选方法^[1]。但由于TACE的局限性，很难一次性使所有肿瘤细胞完全坏死，且复发转移率高^[2]。所以在TACE术后进行准确的疗效评估对临床及时把握治疗时机，选择治疗方案，提高患者的生存及预后有重要意义。肝癌TACE术后重复治疗的主要评价指标为AFP和影像学检查。DSA原为金标准，但为有创检查，不作为常规随访。本文就超声、CT、MRI几种主要的影像学随访的优势及限度做简要综述。

1超声

1.1常规超声（Ultrasonography US）

超声检查技术由于其廉价、安全、无损伤、无禁忌等优点被广泛用于腹部脏器病变的筛查和检出。肝癌的常规超声声像图表现多样，可表现为单发或多发的类圆形团块，内部可显示均匀或不均匀的低回声、强回声和混杂回声，肿瘤周边可见完整或不完整的低回声晕，在侧后方形成声影，因此诊断特异性较低。且当病灶较小，位置表浅，或是病灶回声与正常肝组织接近时，常规超声因分辨率较低常导致漏诊 ^[3-4]。

1.2彩色多普勒（color doppler flow imaging，CDFI）

彩色多普勒超声是评价肝癌的血流分布情况及血流性质常用的一种无创手段，肝癌病灶内可见丰富的动脉血供，为高速低阻血流频谱，可发现“门静脉伪像”，还可为肝癌侵犯周围结构提供灵敏可靠的信息。但彩色多普勒对肿瘤血供的检测仅局限于主干或较大分支血管的血流，而对于微细血管及低速血流的检测存在一定局限性。尤其是肝癌患者多合并慢性肝病和肝硬化等，致使微小的复发病灶与硬化结节的鉴别诊断更加困难。而由于肋骨、肺气、呼吸运动等影响，导致超声对部分特殊部位（近隔顶）的病灶显示欠清。

1.3 超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

超声造影也叫声学造影，是通过静脉注射超声造影剂，来增强人体的血流信号，实时动态地观察切面内病灶和肝实质血流灌注的全过程，通过相关软件可计算出相关灌流参数，以提高病变的检出率，并对病变的良恶性进行鉴别。肝癌超声造影图像与CT增强类似，表现为造影剂的“快进快出”，即动脉期明显强化，门脉期增强信号减退，到延迟期完全减退。TACE术后如果肿瘤灭活，CEUS上表现为病灶增强部分三期均无明显强化，呈 “黑洞样”回声。残存肿瘤因体积大小不同导致在动脉期可表现为一处或多处壁结节状、月牙状或半环状高增强，可作为残存病灶的診断依据^[5]。超声造影具有无创、无过敏性、无运动伪影、易于重复等优势。对低速血流也较敏感，从而客观地获得病灶内的微循环信息。而且国内外有学者研究证实，在诊断准确性上CEUS明显优于常规超声及CDFI^[6]。但在肝癌介入治疗中对位置较深或血流速度较慢的病灶漏诊率较大;造影增强持续时间较短，不能观察肝癌多个切面造影的变化，且一次超声造影只能重点观察一个病灶三期的造影过程，多个病灶需多次注射造影剂^[7]。

2  CT

2.1常规增强CT扫描

常规CT增强是评价原发性肝癌TACE疗效较常用的无创随访方法。大量的研究证明肝癌TACE术后，肿瘤内碘油的沉积形状及含量直接影响治疗效果。碘油沉积越密实，肿瘤坏死越明显，反之，肿瘤的残存、复发率越高。CT平扫可明确显示TACE术后肿块内致密碘油沉积状况。而肿瘤的强化与血供密切相关，所以螺旋CT三期动态增强扫描根据不同时相CT图像特点及三维后处理能更好地显示肿瘤的性质、活性、血供及残留所占比例等[8]。据文献研究[9]，CT对较小的碘油沉积缺损区可因部分容积效应而观察不清;多次介入后肿瘤供血肝动脉变细，且碘油缺损区可能仅靠侧支循环或门静脉供血，导致增强时强化不明显，而碘油在CT图像上的高密度衰减，也影响增强后对碘油周边残存瘤灶强化的观察。因此受多种因素的影响，常规增强CT在评价TACE后的肿瘤残存或复发仍有一定的困难。

2.2CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging CTPI）

CT灌注成像是在静脉注射对比剂同时，对选定层面进行连续多次同层扫描，以获得该层面每一像素的时间--密度（time density curve，TDC）曲线，并利用不同的数学模型，计算出各种灌注参数值，并通过色阶赋值形成灌注图像，反映的是对比剂在病灶中的浓度变化，间接反映局部组织血流灌注量的改变，评价肿瘤血管生成情况。还可在TDC图上测量血流量（BF）、血容量（BV）、门静脉灌注量（PVP），肝动脉灌注量（HAI）等数据，根据国内外文献报道，肿瘤组织的TDC曲线为速升、速降型，且达峰时间明显缩短与正常肝组织截然不同;术后以BF、BV、HAI同时增高作为肿瘤生长的标准^[10-12]。较之常规动态增强CT，CTPI的优势在于不受碘油沉积的影响。TACE术后，碘油沉积区无血流灌注，在HAP灌注图上成黑色，碘油稀疏或缺损区为肿瘤残存或坏死，表现为黑色沉积区中出现血流高灌注。随着CT设备的改进，全肝CT灌注成像显示出巨大的优势：（1）能全面、多方位显示整个肝脏的灌注情况和血管立体结构，对远离肝门区的病灶也能很好的显示。（2）时间、空间分辨率提高，无需患者屏气配合，不易产生漂移伪影，有利于TACE术后病灶局部活性的评价^[13]。即便是低剂量全肝CT灌注扫描病人接受的辐射量也较大。因此不宜作为常规术后随访。而且由于化疗栓塞剂的异物刺激可引起瘤周正常肝组织的局部淋巴管炎，和非细菌性炎从而造成CTPI的误诊^[14]。

3  MRI

3.1 常规增强MRI（conventional magnetic resonance imaging）

由于碘油在MRI图像上表现无信号，对图像的信号强度无影响，因此在评估TACE疗效方面较CT有优势。但TACE术后残存肿瘤在SE序列T2WI上的信号多样，且瘤内出血、炎性细胞浸润、粘液样变和液化坏死均可表现为高信号，而TACE肿瘤内部的凝固性坏死在T1、T2上均为低信号。因此T2WI对判断肿瘤的存活有一定困难，对凝固性坏死的判断十分可靠。还可对术后存活肿瘤的包膜进行观察，包膜的存在、完整与否极大地影响TACE的疗效^[15-16]。因此MRI增强扫描对分辨肿瘤坏死组织和残存少血供的瘤灶、活性肿瘤组织和炎性肉芽组织有一定困难^[17]。

3.2 磁共振弥散加权成像（MR diffusion—weighted imaging，MR—DWI）

DWI是利用水分子的弥散运动特性进行成像，能够直接观察到人体的细胞結构和细胞周围以及内部水分子的运动。肝癌TACE术后，肿瘤细胞大量坏死，微循环障碍，细胞膜完整性遭到破坏，导致水分子扩散能力增强，表观扩散系数（ADC）值升高，DWI上表现为低信号，一旦肿瘤残存或复发，肿瘤细胞增殖，细胞间隙变小，水分子活动受限，ADC值变小，DWI呈现出高信号 ^[18]。ADC图能够定量分析扩散过程，存活瘤和坏死瘤的ADC值有明显差异。潘奇^[19]等以TACE术后动态增强扫描早期瘤灶坏死≥50%为标准，以DWI结合增强扫描将32例肝癌患者分为有效及无效2组进行对比分析，结果显示无效组术前ADC值低于有效组，有效组术后ADC值高于无效组，有效组治疗前、后ADC值变化显著，无效组变化不大。弥散程度受b值的影响，b值越大，ADC值越小，受血流灌注影响就越小，越能真实地反映水分子的扩散运动。随着b值上升，伪影增加，图像变形严重，图像质量随之降低，因此在实际工作中应综合考虑图像质量和反映组织扩散真实度方面选择合适的b值。

3.3 磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

MRS属于无创伤性定量分析活体器官组织代谢方法。肝脏MRS能够被应用于针对原子核的科学测定，当前应用比较广泛的有1H及31P。其中1H主要被用来检测肝脏中胆碱（Cho）、脂质（Lip）等物质的含量。因Cho与细胞磷脂生物合成有关，其标志着细胞增殖的活性。卞读军^[20]等对25例肝癌患者，分别在TACE术前后进行MRS检查，发现TACE使肝癌细胞Cho/Lip比值显著降低，如肿瘤复发则明显升高。但波谱成像技术对设备要求较高，成像时间过长且易受呼吸运动影响、数据处理烦琐，研究样本少，技术参数不统一等制约着其在临床中的应用和推广。

3.4 磁共振灌注成像（MR perfusion weighted imaging，PWI）

PWI是运用EPI成像技术对局部组织在造影剂通过时发生的局部磁敏感性的改变，从而可以用来检测局部血流的灌注量。其原理及目的与CTPI类似，造影剂注入后，肿瘤血管首先强化，血管内外浓度梯度最大，通过此时信号强度改变的最大速率（SSmax）、局部肝血容量（rHBV）、局部肝组织血流（rHBF）和血流平均通过时间（MTT）可以反映肿瘤的血流灌注率;另外根据信号强度——时间曲线，可以了解组织或病变区域血液动力学特征，评价微循环状态。国内外学者研究认为TACE术前所有的肿瘤，除了坏死区域在rHBV图上都表现为高灌注，术后大部分肿瘤都表现为明显的低灌注，时间-信号曲线表现为灌注阶段信号幅度快速大幅回落，一旦对比剂重分布至细胞外间隙，信号回落消失。肝癌TACE治疗后残留组织显示为高灌注区，血管造影为富血供区 ^[21]。由于需要的对比剂剂量小，所以团注效果好，而且几乎没有辐射损伤，但PWI方法还不够成熟，设备硬件设施技术复杂、成本高昂^[22]。

综上所述，不同影像学检查方法在肝癌TACE术后随访中有重要价值且各有优缺点，用几种影像学方法互为补充能提高对残留或复发肿瘤病灶的检出，大大提高其评估肝癌介入治疗疗效的价值。

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