成人臂丛神经损伤的临床诊治探讨

郭欣欣

【摘要】目的：探讨成人臂丛神经损伤的诊断、治疗方法以及效果。方法：对2008年6月一2014年6月间在我科经手术治疗的38例臂丛神经损伤患者进行系统随访、回顾性分析，探讨不同类型臂丛神经，治疗方法的选择，以期找到合理的诊治方案。结果：臂丛神经损伤引起电生理改变结果与手术发现完全及基本符合率为94.7% ；本组共有 4 种手术方法、2 种神经修复方式，神经松解的疗效较好。结论：神经损伤手术治疗的效果跟神经损伤部位、程度、范围密切相关，单纯以术式评价神经恢复的疗效，则以神经松解术预后最好，神经吻合术次之，神经移位及神经移植预后较差。

【关键词】臂丛神经损伤；手术治疗；探讨

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0028-02

臂丛神经损伤是临床上难于治愈的一类损伤，特别是随着我国现代化水平的提高，交通事故等造成臂丛神经损伤日益多见。往往因为诊断，治疗不当而造成终身的残疾，给社会造成严重负担。随着显微外科技术的发展及研究的不断深入， 臂丛神经损伤的疗效得到明显提高。此外，臂丛神经损伤从诊断到治疗的方案也得到不断更新，但由于臂丛结构复杂， 周围重要解剖结构较多，损伤平面较高， 神经、肌肉退变程度与神经再生程度和速度极不相称，以致于臂丛神经损伤的疗效仍不理想，其预后不容乐观。我院2008年6月一2014年6月间在我科经手术治疗的38例臂丛神经损伤患者进行系统随访、回顾性分析，现将诊治经验报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年6月一2014年6月间在我科经手术治疗的38例臂丛神经损伤患者，其中男性患者25例，女性患者13例，年龄在13～45岁，平均年龄（30.1±2.4）。受伤原因：闭合性损伤 18 例，其中车祸伤6例、重物压伤 7 例、乳癌局部转移 3 例、神经鞘膜瘤2例；开放性损伤20例， 其中刀伤 8例、火器伤4例、玻璃伤 5例、重物击伤3例。臂丛神经损伤定位：根性损伤19例，干性损伤8例，束支部损伤8例，多部位损伤3例。随访时间：2年5个月～4年8个月。

1.2 检查方法

所有随访病例均结合临床症状和体征，并采用电生理检测技术（EMG）和体感诱发电位（SEP）测定，进行定性、定位诊断和临床疗效评价。

1.3 治疗方法

手术手段。神经粘连松懈19例；神经吻合9例，神经移植8例，移植材料为腓肠神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经、尺神经；神经移位22例，修复神经31条，其中隔神经移位颈5神经3条、颈6神经2条、上干前股3条、上干前股前外侧束2条、颈8神经、腋神经、肌皮神经、肩胛上神经各1条；颈丛运动支移位肩胛上神经3条、上干前股、上干后股、颈6神经、上干各1条；颈丛运动支及锁骨上神经移位中干及颈8神经各1条；健侧颈7及同侧颈7神经各移位1条；副神经移位肩胛上神经4条；肩胛背神经移位肩胛上神经1条；颈5神经移位至上干前股1条；颈6移位至上干后股1条；正中神经部分束支移位肌皮神经1条。（部分病例包括多种处理）。

1.4 疗效评价标准

本研究中的臂丛神经损伤情况根据 2000 年 3 月中华医学会手外科学会召开的上肢功能评定标准专题研讨会提出的方案进行评估，评估项目为臂丛功能分值及神经电位恢复情况，臂丛功能分值与状态成正比，即评估所得分值越高表示功能状态恢复越好。

2 结果

臂丛神经损伤引起电生理改变结果与手术发现完全及基本符合率为94.7%（36/38）。不同手术方法的疗效，粘连松解30条神经中优15条、良12条、可1条、差2条；神经吻合15条中优7条、良5条、可1条、差2条；神经移植14条中优3条、良4条、可4条、差3条；神经移位33条中优11条、良12条、可4条、差6条，其中隔神经移位14条中优4条、良5条、可2条、差3条；副神经移位6条中优2条、良2条、可1条、差1条；颈丛运动支移位8条中优2条、良4条、差2条；健侧颈7神经移位1条及同侧颈7移位1条均为差；多组神经移位5例中优3例、良2例。

3 讨论

臂叢神经根性损伤主要分为两大类： 一类为椎孔内的节前损伤，另一类为椎孔外的节后损伤。节前损伤因脊神经节细胞体与外周神经保持连续，外周相应神经能纪录到 SNAP，但因去脊髓通路中断，故 SEP 消失。节后损伤如神经完全损伤，则记录不到 SNAP 和 SEP。常规上肢 NCV、EMG 检查包括臂丛神经及其分支所支配肌肉的 EMG、NCV 在臂丛神经损伤中的诊断价值已得到肯定。EMG、NCV 的检测可从电生理角度提供神经通路的连续性、损害类型和严重程度等方面的参考资料，不但对臂丛神经损伤的部位、范围有诊断价值，而且对于判断损伤的程度有指导意义。因此，外伤尤其是切割伤后有感觉或运动障碍，需及时进行包括运动神经传导速度及肌电图在内的检查。

臂丛神经手术的目的是探查并且确定臂丛神经损伤范围、损伤程度及决定手术修复的方式。我们的随访结果表明，神经松解预后最好，神经吻合较好，神经移位次之，神经移植预后最差。对于神经粘连的病例行松解减压术，可恢复其正常的传导功能，疗效迅速且预后较好。对于神经干离断或伴有缺损的病例，行神经吻合或神经移植修复，由于神经对位的有限性及较长时间的再生过程，神经功能的恢复常不完全；对于臂丛神经根性撕脱的病例，临床以神经移位治疗为主。可供选择的移位神经包括健侧及同侧颈7神经根、副神经、颈丛运动支、肋间神经等。在隔神经移位术中，最多的受体神经为肌皮神经，因为隔神经有日夜不息的高频率、大振幅的自发性电活动及含有较多粗大运动神经纤维，故神经功能恢复较好，当全臂丛神经根性撕脱伤或上干神经撕脱伤时，应移位于肌皮神经，恢复屈指功能，而在下中干神经根性撕脱伤时，应将其移位于正中神经内侧头以恢复屈指功能。

综上所述，神经损伤手术治疗的效果跟神经损伤部位，程度，范围密切相关，单以术式评价神经恢复的疗效，则以神经松解术预后最好，神经吻合术次之，神经移位及神经移植预后较差。

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