危重患者的血糖控制目标进展和护理

王瑶

摘要：危重症患者的机体免疫力及自我调节能力都较常人显著下降，其血糖异常的发生率也明显高于常人，血糖的异常会加重患者病情，产生不良临床结果，影响疾病的转归。本综述主要探讨危重症患者血糖异常的原因、危害以及易发人群，重点概述了国内外对危重症患者血糖控制目标的发展、认知以及危重症患者血糖异常的监测和护理。

关键词：危重患者 血糖控制目标 血糖护理

世界卫生组织（WHO）将超过空腹血糖浓度在6.1mmol/L和餐后血糖8.1-11.1mmol/L诊断为糖尿病性高血糖。无糖尿病病史者入院后随机测定2次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L诊断为应激性高血糖。二者可通过测定糖化血红蛋白（HbA1c ）鉴别。有研究[1]对123例急危重症患者进行快速血糖测定，结果显示随机血糖值低于正常值、高于正常值、高于正常值1-2倍、高于正常值2-3倍以上患者数分别为9例、71例、26例和45例，其中随机血糖异常者占65.04%。由此可见危重患者发生血糖异常的概率明显高于正常人，对危重患者进行血糖的控制和监测有着重要的意义。

1危重患者血糖异常原因及危害

一项研究指出[2]，危重症疾病血糖升高的可能因素包括：糖异生、糖原分解增多；应激激素如儿茶酚胺类、糖皮质激素、生长激素等分泌增多；促炎症介质细胞因子、趋化因子增加；转录因子增加；使用外源性糖皮质激素治疗和使用外源性葡萄糖静脉注射，肠内及胃肠外营养等，这些因素会导致高血糖的发生。高血糖不予以有效控制会导致免疫功能下降；伤口不易愈合；促凝状态升高；氧活性增高；红细胞功能降低；细胞损伤增加；外周神经功能降低；脱水、电解质紊乱以及缺血加重等不良临床结果。而低血糖的发生会损害神经系统。可见，血糖异常对危重患者危害不容低估，高血糖对患者带来的危害尤其严重。

2高血糖易发生人群

2.1 合并糖尿病的危重患者 糖尿病的主要表现为高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危险因素，Haffner等[3]研究显示，与非2型糖尿病比较，2型糖尿病患者心肌梗死的发生或死亡率较高。

2.2 应激性高血糖患者 常见于危重患者早期，创伤后高血糖已成为疾病预后不良的独立因素，也是外科危重症患者救治中极为重要的环节[4-5]。在危重患者中，如急性中风或颅脑损伤、急性心肌梗死以及心胸手术的患者均应进行严格的血糖控制。

2.3实施胃肠外营养的患者 实施胃肠外营养时，配方中的碳水化合物的比例较高，或者单位时间内输注的营养液速度过快、浓度过高以及胰岛素抵抗等都会引起血糖的升高。

3血糖控制目标的历史发展

1877年，法国生理学家Claude Bernard 发现出血性休克患者有高血糖现象，并称之为 “stress haperglycaemia”，也就是应激性高血糖。在20世纪90年代之前，医学上对于非糖尿病危重症患者的高血糖现象大多较为放任，认为是应激状态下保证机体供能的正常代谢反应。随着医学科技的进步，人们的认知在不断的改变。

3.1 Leuven研究 2001年比利时Leuven研究1[5]是世界上第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究，这是一项前瞻性随机对照试验，将外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为强化胰岛素治疗组和传统治疗组。研究结论是：在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在6.1mmol/L或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率，但是与高血糖比较，目标为血糖<8.3mmol/L也能改善预后。5年后， Leuven研究2[6]对内科ICU1200名病人采取同样的控制标准：对照组血糖10-11.1 mmol/L ，强化血糖控制组4.4-6.1 mmol/L ，结果为阴性， 强化控制组死亡率没有降低。此后根据这二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。

3.2 NICE SUGAR研究 2009年，NICE SUGAR研究[7]对6104例的国际大样本随机对照试验，结论为：对ICU患者实施强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/L的目标血糖水平相比，10mmol/L及以下的血糖水平能降低死亡率。该研究推荐目标血糖水平为10mmol/L及以下。

3.2美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准 2009年ADA发布的血糖控制目标中指出重症外科患者血糖尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下[8]。从2010年到2014年， 其发布的诊疗标准是：血糖持续高于10mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之间[9-13]。2012年4月，由该协会和欧洲糖尿病研究协会共同发布的关于“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的共识声明[14]中对血糖控制目标值有了个性化的推荐：对病程短、预期寿命长且无心血管并发症的2型糖尿病患者，在不出低血糖的条件下，更严格的目标值是有益的；但对老年人、已有慢性并发症和多种疾病、预期寿命有限且有严重低血糖病史的患者，目标值可放宽。

3.3 美国医师协会（ACP）2013年ACP修订了对住院患者的血糖控制目标值，推荐应将血糖目标设定为7.8-11.1 mmol/L，不应对重症监护病房患者进行强化胰岛素治疗，目标血糖值低于7.8 mmol/L会产生更多危害应避免[15]。

3.4 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 该共识是根据中国国情及特点于2013年发布，指出重症患者空腹血糖及餐后2小时血糖目标值8-10 mmol/ L，餐后2小时或不能进食时任意时点血糖水平为8-12 mmol/ L[16] 。

对各指南推荐的危重患者血糖控制目标进行归纳，之前是“七上八下”，之后推荐 “八九不离十”，现在则是“不离十一二”。相对与强化胰岛素治疗，更多的国际组织倾向较为宽松和个体化特色的血糖控制目标。危重病人采取的血糖控制目標大体原则是：控制高血糖、避免低血糖、保持血糖水平相对平稳。