成人腹股沟疝常见手术后并发症的治疗研究近况

2015-10-21胡晓刚

延边医学 2015年23期

胡晓刚

摘要：本研究通过对近年来治疗腹股沟疝手术后并发症的文献报道进行整理，对腹股沟疝手术后并发症的治疗方法进行总结分析，以寻求治疗腹股沟疝手术后并发症的有效方法及最佳方案。

关键词：腹股沟疝手术后并发症治疗研究

成人腹股沟疝是外科常见疾病之一，目前临床医学中对于腹股沟疝的主要治疗措施是进行手术治疗。但在进行手术治疗后较易产生多种并发症，延长患者的治疗时间，从而影响腹股沟疝患者的治疗效果，降低腹股沟疝患者的生活质量。近年来，随着医学理念的更新及技术手段的进步，成人腹股沟疝的手术方式较上世纪有了明显的改变，其并发症发生几率也随之改变。现就目前常用的成人腹股沟疝常见的术后并发症的治疗进行总结。

1.成人腹股沟疝手术后的常见并发症

传统的疝修补术- 疝囊高位结扎术在以往应用比较多，但是患者术后存在局部感染、恢复慢等特点，且术后并发症发生率高。其常见的并发症有：手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛和切口感染，精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等）、疝复发等。由于其术后复发几率相对较高，且出现并发症的几率较高，1984 年无张力疝修补术由Lichtenstein等首次实施，该术式术后复发率<1%，但该术式术后慢性疼痛的发病率高达31%。目前我国无张力疝修补术多为此术式。因此其术后并发症为术后慢性疼痛较为常见，并有迟发性深部补片感染等并发症。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术，与传统疝修补术相比， LIHR 具有相对较宽的适应证，适用于各类腹股沟疝，包括小儿疝，成人直疝、斜疝。腹腔镜腹股沟疝修补术作为一种微创手术，患者术后较早便可离床活动，且补片植入部位更深，因此切口感染、硬结、下肢深静脉血栓、肺感染等并发症低于传统手术【1】。但由于腹腔镜手术的自身特点，会产生一些特殊并发症，如阴囊气肿、戳口疝、内脏血管损伤等。因此上，由于手术方式的差异，其术后并发症的发生及治疗方式也有所不同。

2.成人腹股沟疝手术后的常见并发症的治疗

2.1阴囊积液：多见于发病时间长，疝囊大的老年病人，其发病原因是由于发病时间长，疝囊大，疝囊壁增厚，相当一个小腹膜腔，囊壁具有浆膜的功能，高位结扎疝囊后，远端疝囊与腹膜就阻断了原有的血流和淋巴回流，又与腹腔不相通，在阴囊内形成一个潜在腔隙，又多了一个具有分泌功能的组织，术后阴囊不同程度水肿，阴囊内液体不能及时吸收，形成阴囊积液。其表现为患侧阴囊肿胀，挤压可以变形，针刺抽吸可吸出淡黄色或深黄色液体。其治疗方法为抽吸积液，可以反复多次抽吸，必要时切开引流。其预防方法是在进行巨大疝手术时，处理远端疝囊尽量多切除，少留疝囊，彻底止血，术后托起阴囊，切口压沙袋，以减少并发症【2】。

2.2尿潴留：腹股沟疝手术常实施椎管内麻醉，该麻醉可使膀胱括约肌及逼尿肌松弛，膀胱排尿功能受抑制而导致尿潴留。因此术后尿潴留多见于施行椎管内麻醉者.但因手术刺激、个体差异、病人的精神因素及排尿习惯改变等因素，也可见于施行局部麻醉及全麻患者。老年男性患者常伴前列腺增生，老年女性常伴原发性膀胱感觉神经病变等原因，故以老年患者多见。出现术后尿潴留可通过人为的流水声来诱导排尿；用温水冲洗会阴部或用热水热敷下腹部，并给予适当的按摩（下腹部或足底），可使其肌肉放松，以利于排尿；采用针灸促进排尿，可针刺足三里穴，同时热敷下腹部，男性病人可改平卧位为侧卧位，必要时应用药物如开塞露【3】，也可耳穴压豆：取耳神门、皮质下、膀胱、肾、三焦、尿道。术者一手持耳轮后上方，另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点，将耳豆贴于所选穴位上，用拇食指按压至有酸、胀、痛等“得气”感，每穴轮流按压10次，每穴每次1～3min，术后1～4h分别再按压1次【4】。王红池志勇等，采用炒热食盐于命门、肾俞、关元穴位热敷，于关元、气海穴用酚妥拉明穴位注射的方法，较听声诱导，按摩及温水冲洗取得更好的效果【5】。如仍不能排出尿液者行导尿术。

2.3便秘：行腹股溝疝手术后，患者进食量减少、活动量减少、饮食成分变化、担心排便引起复发等因素，常常导致患者术后发生便秘的几率逐渐增加。便秘可使腹内压增高，从而增加复发机会。因此术后应鼓励患者早期下床活动，指导患者增加粗纤维饮食的摄入，适当多饮水，养成定时排便的习惯。术后可在患者腹部天枢穴、关元穴、气海穴按摩，腕关节带动前臂由轻到重按摩，每个穴位按压15～20 min，3次/d，采用指按法及指揉法按揉足三里、三阴交、支沟、合谷、天枢，大横，每穴2min，于吸气时用力点按，呼气时放松，以患者产生酸胀感为宜，每日上、下午各1次【6】。吴顺忠于术前辩证于术前服用中药方剂济川煎保留灌肠，取得良好的效果【7】。

2.4慢性疼痛：长期以来，腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症，在很大程度上影响了病人的术后恢复。自应用无张力疝修补术以来术后疼痛的发生率已明显降低，但该法同时也引起了新的术后疼痛综合征和其他并发症。最典型的临床表现是疼痛，有的病人还有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。疼痛程度与持续时间因人而异，可表现为持续性或间歇性钝痛、锐痛及烧灼样痛等。多数病人在卧位、屈髋时疼痛缓解，活动、伸髋时加重。最早可在手术当天出现疼痛。腹股沟疝术后慢性疼痛的机制尚不完全清楚，目前普遍认为疼痛的原因为：1.神经受累：手术损伤神经，或神经与异物（补片）粘连；2.耻骨结节骨膜的损伤：耻骨结节骨膜富含有神经纤维，在固定补片时往往缝针进入骨膜后产生剧烈疼痛，术后患者行走抬腿皆可能出现明显刺痛感；3.补片材料、规格及固定等因素：如补片过大，补片容易与周围组织形成瘢痕或纤维粘连【8】，压迫周围组织而出现疼痛，当下肢行走或抬腿时就会有明显的异物感。术中补片固定不佳，导致补片移位、卷缩从而压迫到其他组织。4.切口内血肿形成：术中止血不彻底或缝合固定补片时缝针刺中血管，均会形成血肿，病人凝血功能不佳也可造成切口内积血。随着血肿的增大，即可出现切口隆起、胀痛。5.精索受压或血管损伤：补片预留孔压迫精索，术中损伤或结扎精索动静脉均可引起静脉回流受阻睾丸缺血，从而导致术后阴囊及睾丸疼痛。

处理预防方法：

2.4.1针灸治疗：针灸是我国传统的治疗方法，电针能使内源性的镇痛物质如：脑啡肽、B- 内啡肽和强啡肽的释放，从而达到较强的镇痛效果，是简单、经济、低风险的疗法【9】。白有海等采用针灸理疗配合神经阻滞治疗。针灸理疗取阿是穴、足三里穴，神经阻滞用0.5%利多卡因+醋酸泼尼松龙行疼痛点周围注射。2例髂腹股沟神经损伤及1例生殖股神经损伤经3次神经阻滞后疼痛缓解，3例疗效差者改手术治疗【10】。

2.4.2神经阻滞：采用0.5%的利多卡因作局部神经阻滞，阻断交感神经传导的神经性疼痛。1 次/周，3次为1疗程。如第1个疗程有效但未获痊愈，间隔1个月后可行第2个疗程，经第2疗程仍未痊愈者放弃本法【11】。2.4.3药物治疗：目前治疗慢性疼痛的药物主要有：非甾体抗炎止痛药、阿片类药、三环类抗忧郁药和其他抗癫痫药物。Dw yer等首选阿米替林，它通过增加中枢神经5-羟色胺和非肾上腺水平起作用，这两者是脊索背侧中内源性疼痛抑制通道的根本物质。加巴喷丁可作用于脊髓。加巴喷丁可作用于脊髓背角神经原突触后钙离子通道，从而可能阻断了神经病理性疼痛产生的过程。

2.4.4手术治疗：手术治疗的作用尚有争议。有报道60%以上的病人通过神经切断术或神经切断加网片取出术取得了良好甚至极佳的效果。但是神经切除术是以丧失感觉功能来缓解疼痛。由于脊髓的疼痛反馈机制，尽管切除了相应神经，但仍可遗留疼痛的感觉。张广智等采用小针刀法治疗，取汉章针刀Ⅰ型4 号，针体入针时与腹壁皮肤垂直，刀口线和原切口走向平行，进针穿透腹外斜肌腱膜，达到补片瘢痕区边缘，在瘢痕处进行纵行剥离，局部松解后出针，取得良好效果【12】。

2.5切口感染：既往认为人工材料在人体中作为异物，可能会增加感染的发生。有资料显示，网片并未增加感染发生概率【13】，现已认为无张力疝修补术是一种成熟的技术，使用这一技术并不会增加感染发生的概率。局部皮肤消毒不彻底是感染发生的原因之一。另外患者自身存在其他高危因素如糖尿病、免疫力低下、营养不良、应用皮质类固醇激素等导致感染。有分析认为老年患者、合并糖尿病及低蛋白血症、BMI指数（身体质量指数）≥25 kg/m2、急诊手术、手术时间≥30 min、有参观人员存在是腹股沟疝无张力修补术后发生切口感染的独立危险因素【14】。观察区分患者切口感染是否累及补片，早期发生的多为浅部感染，感染只局限于皮下脂肪层，因此采用局部换药或拆出部分缝线引流的办法即可治愈。迟发性感染多为深部感染。此时可考虑型手术清除补片，采用美蓝从窦道口注入有利于聚丙烯网片的染色，从而方便行补片清除，取出的补片和部分窦道组织常规送培养加药敏试验以指导术后用药，窦道组织加送病理检查进一步明确感染有无其他原因。补片或网塞取出后不需再植入补片，用3%过氧化氢和生理盐水冲洗切口，逐层缝合皮下组织及皮肤。行窦道清创和补片取出术后的患者，手术后常规使用抗菌药物3～5d。根据血像和切口的情况选择停用抗菌药物时间【13】。

2.6静脉血栓：静脉血栓形成多见于老年人、长期卧床患者、或伴有高血压、糖尿病、心脑血管病等基础疾病的患者。一般认为其发病原因为①静脉回流减慢：卧床、麻醉下下肢肌肉完全麻痹，外周静脉扩张等致使下肢静脉回流缓慢，形成血栓。②血液高凝状态：老年人术前长时间禁食、禁水，可伴有不同程度脱水，血液浓缩，形成血栓。③静脉壁损伤：诱发血管内、外膜反应，释放凝血因子，启动激活外源性凝血途径，促使血小板凝聚血栓形成。④静脉受压：术后患者伤口长时间沙袋压迫，对髂股静脉造成压迫，使静脉回流受阻。静脉血栓形成后可妨碍下肢静脉回流，造成下肢肿胀疼痛的不适症状，一旦栓子脱离原发部位，可引发急性肺栓塞而危及生命。对于下肢静脉血栓主要采取预防措施和加强护理：术后抬高双下肢高于心脏平面20～30cm，可减轻下肢静脉压力，利于静脉回流。不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深靜脉回流，必要时下肢穿医用弹力长袜或弹力绷带。⑤肢体主动、被动活动：术后早期离床活动，鼓励患者经常做下肢主动运动，促进下肢血液循环。注意观察肢体有无肿胀、麻木、肤色、皮温、浅静脉充盈情况。一旦发现应及时处理。⑥保持大便通畅，以免因用力排便而腹压升高，使下肢静脉回流受阻【15】。⑦补片感染：术后补片感染是腹股沟疝术后并发症中比较难以处理的一种。若发生补片感染，大多数情况下都是需要去除补片的，而去除补片后伤口的愈合及疝的复发也是需要解决的问题。补片感染发生于疝修补术后数月或数年，甚至可于术后10余年发生感染，但大部分合成补片感染出现的平均时间约为1年左右【16】。由于补片感染往往由于切口感染引起，所以容易引起切口感染的相关因素也是引起补片感染的高危因素。补片的材料和设计也影响到感染机会。单丝编织的聚丙烯网感染率低于多丝编织的聚丙烯网【17】。还有其他因素如疝的类型、手术方式（开放手术或者腹腔镜手术）。腹腔镜疝手术的感染率远远低于开放手术。补片感染处理棘手，预防补片感染仍然是最重要的环节。对于高危患者，术前适当、适量、适时使用抗生素，术前2h规范备皮，术前准备时保持患者身体温暖都是非常有必要的。对于有其他身体部位感染的患者，则应该延迟手术，疝修补手术也不可和其他手术同时进行。确诊为补片感染则补片的处理尤为重要，移除补片仍然是目前最直接有效的方法。王小强和李小军等【18】认为补片感染一旦确诊，如果不去除感染补片，单纯使用抗生素治疗是无效的。但早期感染较轻者，应尽早引流、换药，仍有痊愈机会【17】。

3.结语

目前在我国，无张力疝修补术已经作为首选并最常实施的疝修补术式，腹腔镜疝修补术在有腹腔镜手术经验的医生中方兴未艾。针对不同手术方式，容易出现不同的术后并发症，其治疗及预防的方法也有所不同，总结学习相关术后并发症的诊断及治疗方案对我们外科临床医师有着重要的意义。针对不同的患者、不同的情况，应遵循治疗的“个体化”“科学化”“经济化”原则，做到恰当治疗，而不是过度治疗。

参考文献：

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