一期植骨加压钢板固定治疗胫骨粉碎性骨折

迟伟达

【摘 要】目的 观察一期植骨梯形加压固定治疗胫骨下段严重粉碎性骨折的疗效。方法 38例胫骨下段严重粉碎性骨折采用髂骨块和髂骨条做一期髓内植骨或周围植骨，同时应用梯形加压钢板内固定。结果 本组愈合时间最长18周，最短4周，平均8周，所有病例无骨髓炎及骨不连发生，2例感染，经治疗后好转，6例合并胫骨下关节面骨折患者出现不同程度的关节酸痛。结论 一期植骨结合梯形加压钢板固定治疗胫骨下段严重粉碎性骨折，可缩短骨折愈合时间，并发症少。

由于胫骨下段严重粉碎性骨折，营养血管受损，软组织覆盖少，损伤大，血运差等特点，延迟愈合及不愈合发生率较高。我院自2013年以来，采用一期植骨结合梯形加压钢板固定治疗胫骨下段严重粉碎性骨折38例，效果满意。报告如下：

临床资料

一、一般资料

本组38例患者，41例肢体，男23例，女15例，年龄20—53岁，平均36岁，单侧肢体35例，双侧肢体3例，开放性8例，闭合性33例，车祸22例，压砸伤10例，坠落伤4例，其他伤2例，38例患者肢体均呈严重粉碎性骨折，4例伴有部分骨缺损，6例累及胫骨下关节面，30例累及胫骨下段骨折。

二、治疗

闭合性骨折术前行跟骨牵引5—7天，开放性骨折立即手术。手术方法：在连硬外麻醉下，取小腿下段前外侧弧形切口，（开放性骨折据创面损伤情况决定）依层次切开，尽量减少骨膜剥离及周围组织损伤，将碎骨快复位，根据骨折复位情况决定植骨方法，分周围植骨及髓内植骨，骨源来自髂骨，髓内植骨取含内外板的髂骨块修整圆柱状，置于骨折两端髓腔内，周围植骨则取髂骨块修剪成条状，置于骨折缝周围。根据软组织损伤及骨折碎块情况选定6孔或8孔梯形加压钢板置于胫骨内侧或外侧固定。术后切口旁放置皮管引流48小时，41例肢体有10例术后采用石膏外固定。

三、结果

本组38例患者均得到随诊及随访，最长3年，最短6个月，平均22个月，愈合时间：最短4周，最长18周，平均8周。所有病例无骨髓炎，骨不连发生，2例创面感染，经创面换药，加强抗感染治疗后好转，6例合并胫骨下关节面骨折患者后期出现创伤性关节炎表现。

四、讨论

1.开放复位内固定及植骨的必要性，胫腓骨下段骨折的治疗应注意防止成角或旋转移位，以保持正常生理弧度，使膝关节和踝关节能够平行一致。对于胫骨下段严重粉碎性骨折，传统的手法复位、根骨牵引及石膏外固定不易使碎骨快复位，及矫正畸形，同时胫腓骨骨折一般愈合时间较长，长时间石膏固定必然对膝、踝关节造成影响。另外，由于肌肉萎缩、肢体负重等因素，固定期间易发生骨折再移位。胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧突入，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，胫骨下段骨折时营养血管易受损，致局部血运差，易发生延迟愈合及不愈合。所以开放性复位内固定一期植骨对治疗胫骨下段严重粉碎性骨折有很大的必要性。

2.植骨是治疗胫骨下段严重粉碎性骨折及骨缺损的有效方法。（1）、周围植骨，当胫骨下段骨折碎块较大，复位好且无明显骨缺损时，钢板固定稳妥后，采用髂骨条于骨折线周围植骨。（2）、髓内植骨加周围植骨，当骨折块较小，不易复位，骨折间存在骨缺损时，取含有内外板的髂骨块，修整呈圆柱状，填塞于骨折两端髓腔内，将碎骨快复位，用钢板固定骨折部及髓腔内的植骨块，采用带皮质骨的髂骨柱髓内植骨，是把它作为“生物髓内针”，主要起固定作用。加上钢板螺钉固定髓内骨块，增加了断端的稳定性，髓内植骨的同时骨折线周围骨缺损处必须填充松质骨及髂骨条，以恢复骨质结构的完整性，加压钢板固定髓内植骨能使骨折端获得良好的接触，骨折线周围植骨可起到固定、充填缺损和促进骨生长的作用。

3、固定 在骨折内固定中，我们选用徐莘香【1】教授研制的梯形自动加压钢板，该钢板符合等强度原理，应力遮挡小，中央抗弯抗扭强度大，又具有一定弹性，有利于骨折局部早期获得坚强的内固定，中晚期肢体负重时有利于应压力通过骨折部，有利于骨痂生长和骨的塑造，同时该钢板体积小，固定时创伤小，钢板两端变薄变窄，可减少该部的应力集中，避免钢板破坏和应力骨折，对于胫骨骨折钢板放置位置从生物力学观点来看，钢板应放于

胫骨张力侧一面，小腿双骨折后，胫骨骨折端受小腿后外侧肌收缩作用，张力侧应在胫骨的内侧面【2】，但在临床实践中，当骨折碎块位于胫骨外，侧或胫骨内侧皮肤损伤严重时，我们将钢板置于胫骨外侧，以固定碎骨块，防止骨缺损及钢板外露，本组38例（41例肢体）患者中，28例钢板置于胫骨前内侧，13例钢板置于胫骨前外侧，在随访中未见有骨不连及再骨折现象。

五、术后处理

对于下肢骨折患者术后知道特别重要，本组38例患者，41例肢体骨折，28例术后未用内固定，1—2周卧床加强肌肉锻炼及关节功能锻炼，3—5周扶双拐下地，患肢不负重活动，6—8周扶单拐行走，9—12周逐渐弃拐行走，这样肢体功能在骨折愈合过程中得到恢复，同时通过功能锻炼，促进骨折愈合及骨的塑形。本组10例肢体骨折术后用石膏外固定，8例一月后去除，逐渐加强功能锻炼，在锻炼过程中，定期随诊、随访防止因锻炼不当而导致骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合或内固定物断裂。

参考文献：

[1].徐莘香、施德廣，齐斌，梯形自动加压钢板的研制与临床应用，中华外科杂志 1988，26：667-672

[2].胡波江，小腿内侧入路钢板固定治疗胫腓骨骨折，中华骨科杂志1998，18：249-250