45例肝硬化合并胆囊结石患者的外科治疗体会

邢国权 贾智硕

【摘 要】目的：分析总结肝硬化合并胆囊结石的外科手术治疗经验。

方法：对我院自2009年9月-2014年9月共45例肝硬化合并胆囊结石行胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。

结果：本组45例患者中行择期手术42例，急诊手术3例；其中腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）39例，行中转开腹胆囊切除术6例；开腹胆囊切除术6例，其中行胆囊切除3例，胆囊造瘘2例，胆囊部分切除1例；肝功能分级Child-Pugh A级32例，B级11例，C级2例，治愈43例（95.56%），死亡2例（4.44%），术后发生并发症7例（15.56%）。胆囊造瘘术1例于3月后行二期胆囊切除术，1例出院后因上消化道大出血死亡。

结论：对于合并肝硬化的胆囊结石患者，肝功能Child-Pugh分级A、B级行胆囊切除术是比较安全可行的，C级原则上应列为手术禁忌。手术成败取决于患者围手术期的处理及术中的操作。

【关键词】肝硬化；胆囊结石；胆囊切除术

胆囊结石为常见的胆道疾病，其成因复杂，与多种因素相关，有资料研究显示肝硬化患者胆囊结石的发病率较正常人高2-5倍[1]，受肝硬化患者肝功能损害及门脉高压的影响，其合并胆囊结石患者行胆囊切除的手术风险加大，围手术期并发症的发生率及死亡率相应增加。通过回顾性分析我院2009年9月-2014年9月共45例肝硬化合并胆囊结石患者病例资料，总结肝硬化合并胆囊结石行胆囊切除手术的治疗经验，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组45例，男25例，女20例；年龄32-74岁，平均年龄56.5岁。上述病例通过病史、查体、化验及辅助检查明确肝硬化及胆囊结石诊断。肝功能Child-Pugh分级：A级32例，B级11例，C级2例。本组患者乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化2例，血吸虫性肝硬化1例。急诊手术3例，择期手术42例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

肝功能Child-Pugh分级A级患者无特殊准备，除急诊手术外，肝功能Child-Pugh分级B、C级患者在保肝治疗的同时，均予以纠正低蛋白血症及改善凝血功能，纠正贫血及血小板减少，使白蛋白≥30g/l，凝血酶原时间≤16s，血红蛋白>90g/l。其中一例C级患者经反复纠正，凝血酶原时间仍大于16s。

1.2.2 手术方法

所有患者均在全麻气管插管下进行手术，其中LC39例，采用三、四孔法，脐下穿刺Trocar，以避开开放曲张的脐静脉，二氧化碳气腹压维持在10-12mmHg，行中转开腹胆囊切除术6例；开腹胆囊切除术6例，其中行胆囊切除3例，胆囊造瘘2例，胆囊部分切除1例。开腹胆囊切除均采用右肋缘下斜切口。肝功能Child-Pugh分级B、C级患者均留置腹腔引流管（小网膜孔）。

1.2.3 术后处理

术后预防性使用抗生素24-48小时，胆囊炎症重的患者抗生素使用时间适当延长，根据血常规结果及有无切口及肺部感染适时停用。所有病人均给予抑酸及保肝治疗，若有腹水，给于纠正低蛋白血症，同时予利尿。术后24小时复查血常规、凝血项及肝肾功能等。若无胆瘘及出血，腹腔引流留置48小时后拔除。

2 结果

本组45例患者，43例治愈（95.56%），2例死亡（4.44%）。死亡患者均为术前肝功能Child-Pugh分级C级患者，1例因术后肝功能衰竭死亡，1例因术后上消化道大出血及胆囊床渗血死亡。术后发生并发症7例（15.56%），其中腹水4例（6.67%），给予纠正低蛋白血症及利尿治疗，腹水消除；腹腔出血1例，行再次开腹手术止血；切口感染2例。

3 讨论

任何影响胆汁酸与胆固醇浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都可以导致胆囊结石形成[2]。肝硬化患者胆囊结石的发病机制[3]：（1）肝硬化患者胆汁酸减少，胆固醇析出，易形成胆固醇结石；（2）肝硬化患者血中雌二醇升高，致使非结合胆红素升高及胆囊排空障碍，有利于胆色素结石生成；（3）肝硬化患者存在不同程度的门脉高压，持续的门脉高压力，致使胆囊静脉回流受阻，胆囊壁增厚，胆囊排空障碍，胆汁淤滞，导致胆囊结石形成。研究显示，肝硬化程度越重，胆囊结石发病率越高[4]。肝硬化患者存在肝功能异常、凝血功能障碍、门脉高压、脾亢等，致使其合并胆囊结石在临床上处理起来比较棘手，手术切除仍然是其常规治疗的主要方法。目前腹腔镜胆囊切除术仍然是胆囊结石的首选治疗方法，合并肝硬化的胆囊结石曾一度被认为是腹腔镜胆囊切除手术的禁忌[5]。研究证明，对于Child-Pugh分级A、B级的肝硬化合并胆囊结石患者，行腹腔镜胆囊切除术是比较安全可行的[6]，对于Child-Pugh分级C级患者，除非急救，否则应列为手术禁忌[7]，此类患者有时行经皮经肝胆囊穿刺引流术，对于控制感染、缓解腹部症状疗效显著。

肝硬化合并胆囊结石手术的成败取决于术中操作及围手术期的处理。肝硬化患者因肝叶比例失调，造成第一肝门扭曲变形、胆囊嵌入肝内、门脉高压、门静脉海绵样变等，给手术操作带来困难。应根据术前CT及术中腹腔镜的指引灵活选择Trocar位置，有时选择四孔法更利于手术操作，多选择脐下戳孔，避开开放曲张的脐静脉。LC时气腹压不宜过高，过高导致肝血流灌注减少，加重肝脏损伤，同时过高的气腹压，也会加大对患者呼吸及循环的影响。适时中转开腹，减少手术时间，更有利于肝硬化患者术后恢复。本组39例LC中6例中转开腹，3例因胆囊三角解剖不清，3例因剥离胆囊时胆囊床渗血，6例术后均恢复良好。因肝脏疾病的掩盖，肝硬化患者胆囊结石容易延误诊断及治疗。对于一般状况差、胆囊炎症重、肝功能差、易出血的患者，行胆囊部份切除或胆囊造瘘术更有利于患者术后恢复。本组2例行胆囊造瘘术，1例行胆囊部分切除术，术后患者恢复良好。鉴于肝硬化患者胆囊结石手术的复杂性及胆囊切除术后综合症等并发症，对于符合条件的合并肝硬化的胆囊结石患者，行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术比腹腔镜胆囊切除更具有优越性。围手术期的处理对于肝功能Child-Pugh分级B、C级的患者尤为重要。术前除常规保肝治疗外，凝血功能异常予肌注维生素K1，必要时输血浆及冷沉淀，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，适度利尿消腹水，纠正贫血及改善患者营养状况。术后密切观察患者病情变化并及时给予处理。

總之，肝硬化合并胆囊结石的患者应根据患者的实际情况及术者的临床经验合理选择外科治疗方法，精心的术前准备、仔细轻柔的术中操作、严密的术后观察对患者顺利康复至关重要。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：544.

[2]刘启领，刘保池.肝硬化合并胆囊结石的治疗进展[J].国际外科学杂志，2015，42（5）：289-291.

[3]Silva MA，Wong T.Gallstones in chronic liver disease[J].GastrointestSurg，2005，9（5）：739-746.