两种不同微创手术治疗治疗输尿管上段结石300例效果观察

苏小壮等

摘要： 目的：探讨不同微创手术在治疗输尿管上段结石的临床效果。方法：回顾性分析我院2012年12月-2014年12月收治的输尿管上段结石患者300例，随机分为对照组和实验组，对照组给予输尿管镜取石；实验组给予微创经皮肾镜取石，比较两组患者的临床疗效。结果：经过治疗，发现实验组和对照组患者平均手术时间手术时间分别为（53.3±11.3）min和（68.8±14.6）min，且两组患者Ⅰ期手术成功率分别为96.2%和78.3%，同时实验组患者结石清除率也较对照组高，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石效果更好，不仅手术方法简便，而且结石清除率高，值得临床推广。

关键词： 经皮肾镜；输尿管上段结石；效果观察

Abstract ：Objective： To investigate the effect of minimally invasive operation of clinical effect in the treatment of upper ureteral calculi. Methods： A retrospective analysis of 300 patients with upper ureteral calculi in our hospital， randomly divided into control group and experimental group，the control group was given ureteroscopy； experimental group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， compared two groups of clinical curative effect. Results： After treatment， the experimental group and the control group were found in the mean operation time operation time was （53.3 + 11.3） min and （68.8 + 14.6） min， while the stone clearance rate of the experimental group was also higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi with better effect， the operation method is simple， and the stone clearance rate is high.

Keywords： percutaneous nephrolithotomy； ureteral calculi； effect observation

泌尿系统结石为泌尿外科常见病之一，据统计，尿石症患病率约为1%～5%，年新发病率为0.30%左右[1]。对于输尿管上段结石，传统的手术方法为经皮通过肾镜取石，不仅清除率较低，而且造成肾实质的损伤大，并发症也较多[2]。临床治疗采用的方法主要有：体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石、后腹腔镜取石等。近年来，腔内泌尿外科学发展迅速，微创经皮肾输尿管镜取石术（MPCNL）已逐渐广泛运用于治疗泌尿系统结石，我院近年来采用MPCNL的方法在治疗输尿管上段结石收到了一定成效，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

将2012年12月-2014年12月收治的输尿管上段结石患者300例，其中，男性188例，女性112例，年龄33～68岁，平均年龄（44.27±2.15）岁，病程1～3年，平均病程（2.11±0.17）年；结石大小6mm×5mm～25mm×16mm，平均大小为18mm×8mm。随机分为对照组和实验组，对照组143例，给予输尿管镜取石；实验组157例，给予微创经皮肾镜取石。其中对照组男性92例，女性51例，年龄33～67岁，平均年齡（43.91±2.24）岁，病程1～3年，平均病程（2.09±0.21）年，结石平均大小为17mm×9mm，合并肾盂结石17例，中盏结石16例；实验组男性96例，女性61例，年龄34～68岁，平均年龄（44.33±2.21）岁，病程1～3年，平均病程（2.14±0.22）年，结石平均大小为19mm×7mm，合并肾盂结石18例，中盏结石18例；经影像学检查，所有患者结石均位于第1～3腰椎之间，且两组患者在数量、年龄、性别、病程、结石大小等一般资料上没有显著性差异（P>0.05），可以进行临床对比研究。本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用输尿管镜取石术治疗，麻醉采用硬脊膜外腔麻醉，截石位，用导丝引导输尿管镜插入输尿管并接近结石，采用钬激光碎石，碎石过程中，若有结石逆回近端，则用异物钳钳取，手术过程中密切观察患者生命体征及病情变化。术后常规留置输尿管内支架。

1.2.2 实验组采用MPCNL治疗，患者全麻后，取截石位，常规消毒，在导丝引导下自患侧的输尿管置入输尿管外支架，并制造出人工肾积水。后将患者体位改变为俯卧位，抬高术侧的腰部，自腋后线和肩胛线的中点，B 超引导下行肾脏中盏或者上盏穿刺。在穿刺成功之后，置入导丝，扩张通道，逐步增大至F16， 并将Peelaway鞘置入，进入输尿管硬镜，找到输尿管的开口，自开口进入沿输尿管上段并寻找到结石，采用直视下行钬激光“虫蚀样”粉碎结石，通过水流将碎石冲出体外。在碎石过程中，将Peelaway 鞘向输尿管内推，通过输尿管的外支架持续向上注水，迫使碎片无法进入到下段输尿管。碎石结束之后，检查肾内有无结石残留，如合并肾结石予击碎、冲出，退出外支架，在导丝引导下置进输尿管的内支架，然后放入F16以肾造瘘管。术毕密切观察患者生命体征，常规4周取出输尿管的内支架。术后复查腹部平片，判断是否残留结石，并采取进一步措施[3]。

1.3 观察指标

术后，根据平片结果显示碎石的最大直径<4 mm，则可认为手术成功[4]，并对两组的Ⅰ期手术成功率、平均手术时间、结石清除率等进行对比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件对统计数据进行分析，计数资料比较采用x2检验，计量资料比较采用t检验。并以P<0.05时，两组差异有统计学意义。

2 结果

采取不同的治疗措施后对实验组和对照组两组患者的临床治疗效果进行评价，两组的Ⅰ期手术成功率、平均手术时间、结石清除率等方面，两组患者差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3.讨论

输尿管上段的结石位置比较特殊，常存在息肉的包裹，而输尿管本身也有狭窄、扭曲等，常有嵌顿发生，从而引起中重度的肾积水，这类患者行体外冲击波的碎石术治疗，往往很难达到理想效果，成功率也不高。目前，临床中处理此类结石采用的方法主要有：微创经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石、后腹腔镜取石等手术治疗，各有优劣，目前最常采用主要还是微创方法，即输尿管镜和MPCNL。输尿管镜的碎石取石术临床上较为常用，主要优点有：此种方法能有效利用人体的自然腔道、术中损伤和出血较少、住院时间短等、患者的易于接受，对输尿管中下段的结石的清除率可高达100%[5]。但处理输尿管上段的结石可能会比较困难，临床成功率较低，一些患者手术时，因上段输尿管畸形和扭曲、狭窄，视野不清而难以进镜及碎石，容易出现各类手术并发症。因此，临床上较少使用单纯的输尿管镜来治疗输尿管上段的结石。

与输尿管镜治疗输尿管上段的结石相比，改良后的经皮肾镜治疗方法即MPCNL。输尿管上段的结石进过长期刺激可导致肾积水程度较高，因而肾脏的皮质也相对较薄，便于穿刺，且术中出血较少[6]；此外，对于同样原因造成的积水，上段的输尿管会有一定的扩张，输尿管镜亦很容易到达结石的位置，且较少损伤周围组织。合并肾结石者可在术中一并处理。有相关研究表明：微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的结石清除率更高，且通过术后检测，发现手术对肾脏及输尿管的创伤相对更小[7]。

本研究在探究不同微创手术在治疗输尿管上段结石的安全性和有效性，发现在两组患者在数量、年龄、性别、病程、结石大小等一般资料无差异的情况下，采用MPCNL治疗较采用输尿管镜取石术具有更好的临床效果。本次研究表明，实验组Ⅰ期手术成功率高达96.2%，远高于对照组的78.3%，此外两组患者手术时间也相差较大，实验组患者平均手术时间（53.3±11.3）min，对照组为（68.8±14.6）min，而且兩组患者结石清除率分别为98.7%和87.4%，在两组的Ⅰ期手术成功率、平均手术时间、结石清除率等方面，两组患者存在差异，且差异具有统计学意义（P<0.05）；此外，MPCNL可同时处理合并的肾结石，而单纯输尿管镜无法处理导致结石残留，需后续处理，甚至2次手术。以上数据充分说明了MPCNL在治疗输尿管上段结石时，具有更好的安全性和有效性，能降低患者2次手术风险，减少手术时间，提高手术成功率。也有研究表明微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的结石清除率最高可达到100%，且术后检测CRP可见手术对肾脏及输尿管的创伤较小[8]。

综上所述，微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石具有较好的临床效果，手术简便、治疗效果确切，有效减少患者在治疗中的痛苦，值得临床推广。

参考文献：

[1]王旋.微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石78例效果观察[J].中国现代药物应用，2013，7（23）：31-32.

[2]杨雪松，曾德朗，龚志勇，等.微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石[J].重庆医科大学学报，2011，36（3）：362-363.

[3]冯海航，黄小佳，许详.微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石效果观察[J].中国现代医生，2012，50（2）：137-138.

[4]翁文锋，董超雄，何祖强.输尿管气压弹道碎石术和微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的比较分析[J].岭南现代临床外科，2013，13（4）：329-331.

[5]段良斌，张国顺，胡仁广. 微创经皮肾管镜碎石术和经输尿管镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国医药指南，2013，11（10）：482-485.

[6]江典存，檀华楷，林长江，等. 微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2013，23（2）：526-527.

[7]黄振，陈伯泉，杨掌娣，等. 微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石300例效果观察[J].当代医学，2012，18（26）：57-58.

[8]刘应清，陶凌松，江雪峰，等.超声引导微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的应用[J].安徽医药，2011，15（12）：1548-1549.