碎裂QRS波临床应用及研究新进展

宋明星 赵瑞平

【摘 要】碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）是近年来心电学领域备受青睐的一项重要无创心电学指标。其与多种类型的心血管事件的发生关系密切，主要包括心肌梗死、扩张型心肌病致心律失常性右室心肌病、室壁瘤以及Brugada综合征等，fQRS波可作为多种心血管疾病的诊断及预后的预测指标，但目前其对于高血压左室肥厚预后的预测价值尚不清楚，值得我们进一步探究。本文就fQRS波的定义、心电图特征及其临床意义进行 如下概述。

【关键词】碎裂QRS波；心肌梗死；心肌病；室壁瘤；Brugada 综合征；高血压左室肥厚

1.fQRS的定义及心电图特征

1.1 fQRS波的定义

Das等学者经过多年的研究提出fQRS波的概念：fQRS是指常规12 导联心电图中的两个连续导联呈RSR′型（≥1个R′波，或R波或S波存在切迹），但并无完全性和（或）不完全性束支传导阻滞的心电图图型。

1.2心电图特征：①QRS波呈三相波或多相波。典型者呈RSR′型，但也有多种变异。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成。②伴或不伴有Q波。Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫。③QRS波的时限多数<120ms。④排除束支及室内阻滞。⑤fQRS波常在2个或2个以上的导联出现。⑥同次心电图的不同导联，fQRS波可表现为不同形态[1]。

2.fQRS的发生机制

fQRS一直是臨床及心电图领域热烈讨论和密切关注的问题，其发生机制尚不十分明确，目前主要存在以下几种学说。1）梗死区内阻滞：该理论最早由 Wilson和Barker提出，认为如果心肌梗死区内组织均匀坏死，在面对坏死区表面的导联将记录到没有任何切迹或顿挫的Q波或QS波；若梗死区内存在岛状存活的心肌，存活心肌除极将会延迟或缓慢，从而在病理性Q波或QS波中出现振幅较低！时限较窄的正向波，形成形态不完整的fQRS。2）梗死区周围阻滞：First认为出现主要位于心内膜下的心肌梗死时，梗死心肌上方覆盖有相对正常的心肌组织，而这些组织会导致除极的延缓以及除极方向及方式的改变，从而形成fQRS，但其除极总时限并不出现延长[2]。3）多灶性梗死理论：当出现面积小而数量众多的心肌梗死时，可仅表现为 QS波低电压；但如果多灶性梗死中存在个别较大的梗死灶时，将会产生 fQRS。4）局部心肌瘢痕理论：缺血性心肌坏死的过程中，如缺血持续而严重，室壁厚度>50%时，将出现透壁性心肌梗死，出现病理性 f 波；如缺血轻，进展缓慢或及时得到再灌注治疗，则将会出现非透壁性心肌梗死或散在的梗死区，除极电活动延迟、不完全，除极方向发生改变，从而形成fQRS[2].5）细胞间阻抗的变化：心肌细胞间阻抗的变化将引起心肌激动传导的改变，进而形成fQRS。也有研究认为，自主神经调节、年龄、温度以及心率等的变化亦会导致fQRS的产生。

3f—QRS的临床意义

3.1fQRS在急性性心肌梗死中的诊断价值

近年来国内外学者研究发现，，fQRS在AMI患者中发生率并不低，在ST段抬高性心肌梗死（ST-elebvation myocardial infarction，STEM）中出现常常早于病理性Q波，因此对AMI的早期诊断有一定的价值.梁芳等[3]]回顾性研究了162例AMI患者，发现fQRS波在STEMI的发生率为16%，而病理性Q波的发生率为28.8%；但fQRS波在NSTEMI患者的发生率为43.24%，高于病理性Q波的16.22%；fQRS波对STEMI的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为16%、93.73%、55.56%、69.48%；而其对NSTEMI诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为43.24%、94.17%、44.44%、93.90%。新发fQRS波无论是对STEMI诊断还是NSTEMI的诊断均有较高的特异度，但fQRS波对STEMI及NSTEMI的诊断灵敏度都不高。

3.2fQRS在陈旧性心肌梗死中的诊断价值

近年来资料显示，fQRS波对陈旧性心肌梗死的诊断优于病理性Q波。Das等通过对479例陈旧性心肌梗死患者的心肌核素显像与心电图进行对比分析发现，病理性Q波与fQRS波相比，fQRS波具有更高的灵敏度和阴性预测值，但病理性Q波有更高的特异度。国内马淑英等[4]学者通过对352例经冠状动脉造影确诊为心肌梗死的患者行心电图检查，将其分为病理性Q波组和fQRS组，对比分析两组的诊断价值，结果显示fQRS对陈旧性心肌梗死诊断的敏感度为46.6%，高于病理性Q波的31.8%，病理性Q波与fQRS结合为58.2%；而诊断中特异度病理性Q波为96.4%，fQRS为85.4%，病理性Q波与fQRS结合为84.7%。国内外研究结果一致显示fQRS与病理性Q波相比，有更高的敏感性和阴性预测值，但特异性偏低。

3.3fQRS波是室壁瘤形成的重要指标

据统计，心肌梗死后约有3.5%-9.4的患者会合并有室壁瘤，静息性心电图持续的ST段抬高是早期发现室壁瘤形成的重要手段，在临床已得到广泛的应用。而Das等研究发现早期出现RSR型fQRS波是预测室壁瘤的重要标志，且fQRS波出现在I、AVL、V3-V6导联提示右室壁室壁瘤。左侧胸导联fQRS波是室壁瘤的标志，与心室室壁瘢痕有密切关系。Reddy等对111例通过造影证实的室壁瘤患者后发现，得出fQRS波对室壁瘤的阳性预测值为83.3%，阴性预测值为79.2%。但联合ST段抬高和fQRS波共同诊断室壁瘤有较高的敏感性，具体的机制尚需进一步研究发现。

3.4 fQRS波是心律失常的预测因子

电生理研究认为，fQRS波是心室碎裂电位的反映，是引发心律失常事件的病理基础。马淑英等对235例陈旧性心肌梗死患者进行心电图分析显示，fQRS组室性心律失常、室性期前收缩Lown级及复杂心律失常发生率均显著高于病理性 f 波组，fQRS是OMI室性心律失常的独立预测因子。Das等对361例冠心病、扩张型心肌病患者进行心电图分析发现，fQRS波是冠心病、扩张型心肌病患者心律失常发生的独立预测因子.