基层医院采用改良小切口行胆囊切除术的临床体会

李 阳

【摘 要】目的：探讨基层医院改良小切口行胆囊切除术炎的疗效观察和临床体会。方法：将近几年来行胆囊切除术分别采用改良小切口和传统右上腹纵切口，对手术情况和临床体会进行分析和讨论。结果：两组在手术时间、并发症等方面比较，无显著差异（P>0.05）；但在切口美观度、术中出血量、镇痛剂使用率和住院时间等方面进行比较，显著差异（P<0.05）。结论：采用改良小切口行胆囊切除术，只要掌握好手术适应症，具有操作简便、外观美容、恢复较快、安全有效等优点，是一种可行的手术方法。

【关键词】基层医院；胆囊切除；小切口；疗效；体会

胆囊切除术是普通外科常见的手术之一，常用于胆石症、胆囊息肉、急慢性胆囊炎等疾病的手术治疗；目前最常见有三种术式为传统开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术【1】。传统的右上腹纵切口较长、创伤较大、术后恢复较慢，已摒弃不用；腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、外观美容等优点，但技术要求高、仪器设备昂贵、住院花费较高，基层医院难以开展。近几年来我们采用改良式肋缘下小切口行胆囊切除术，取得了良好的效果，现将病历资料分析和讨论，并报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年1月～2013年12月间行胆囊切除术的病例，

共54例，入选标准为行胆囊切除术的胆石症、胆囊息肉、急慢性胆囊炎病例，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；排除上腹部手术史、肥胖症、肝胆系统恶性变、Mirizzi综合征、瓷化胆囊、弥漫性腹膜炎、心脑肝肺肾严重器质性病变等。按入院时间随机分为观察组和对照组，分别为32例和22例；将两组患者的性别构成、年龄、病程、病情等一般资料进行统计分析，P>0.05，差异无显著意义，具可比性。（见表1）

表1：两组一般资料的比较（P>0.05）

n 男/女 年龄 体重 急诊/择期 胆囊管直径 胆囊大小

观察组32 9/23 46.7±8.5y 66.3±11.6kg 8/26 0.94±0.26cm 322±74cm3

对照组22 6/16 46.4±8.3y 66.7±12.2kg 5/17 0.96±0.27cm 318±72 cm3

1.2手术方法 按需选用气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉，一般无需留置胃管。①观察组：麻醉成功后，患者取平卧位，将手术床腰桥抬高；取右侧肋缘下平行于肋弓的斜形切口，长4～6cm，逐层切开皮肤和皮下组织，纵形切开腹直肌前鞘，钝性分离不切断腹直肌，打开腹直肌后鞘和腹膜进腹。沿肝脏下缘在直视下进行探查，确认胆囊的位置、大小、胆囊管直径、Calot三角区以及毗邻等情况，决定手术方式，大多采用顺行+逆行的胆囊切除术。钳夹胆囊底部并牵起，紧贴胆囊下方塞入棉垫或纱布，用三把按需折弯的小“S”拉钩和压肠板推开大网膜、胃、十二指肠和横结肠，宽腹壁拉钩向上牵开肝脏，暴露手术野。先解剖Calot三角，处理胆囊血管和胆囊管。用电刀解剖剥离胆囊，胆囊床上的小出血点用电凝止血，根据手术野情况常规放置引流管，检查无异常渗血渗液后逐层关腹。②对照组：采取传统的右上腹经腹直肌切口，长约10～12cm。

1.3 观察指标 观察和记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后镇痛剂使用率、住院时间、近期并发症和切口评分等数据指标；随访6～12个月，观察有无皮下痛结、切口疝、小胆囊、粘连性肠梗阻等远期并发症。

1.4 统计处理 计量资料以（ ）表示，采用t检验、x2检验和确切概率法，代入SPSS18.0统计软件进行处理，P<0.05时为差异显著，具有统计学意义。

2 结果

两组均有少数病例出现切口液化，无严重并发症发生。随访有少数患者出现切口皮下痛结，无切口疝、小胆囊、粘连性肠梗阻等严重并发症。两组在手术时间、并发症方面比较，无显著差异（P>0.05）；在切口美观度、术中出血量、镇痛剂使用率和住院时间等方面比较，显著差异（P<0.05）。（见表2）

表2：两组的手术和恢复情况比较

n 手术时间 术中出血量 术后镇痛率 住院时间 切口评分 并发症率

观察组32 49.8±12.5min 52.5±15.8ml 9（28.1%） 8.7±2.4d 5.7±1.5 3（9.38%）

对照组22 53.6±13.7min 74.2±18.3ml 13（59.1%） 11.3±3.2d 11.4±2.2 2（9.10%）

P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

3 讨论

3.1 传统切口 传统的右上腹直切口是在右上腹部作长10～12cm的切口，术者能将手伸入腹中进行操作，优点是手术视野很宽阔、暴露清楚。但切口较长，需要花费很长时间切开和缝合，增加了手术时间；术中创伤较大，术后切口痛明显，大多数患者需要使用镇痛剂，且易造成切口脂肪液化或感染，甚至引发切口裂开和切口疝等并发症【2】；患者下床活动和进食较晚，不能有效咳嗽和排痰，肠功能恢复较慢，易致肺部和尿路感染、粘连性肠梗阻、下肢深静脉血栓等并发症，不利于术后恢复；住院时间相对较长，增加了住院总费用，患者满意度不高。随着社会经济的发展和人民对健康需求的不断提高，传统的术式已逐渐被摒弃不用。

3.2 改良切口 采用与肋缘相平行的改良小斜切口，遵循了人体的美观学；切口长度只有4～6cm，处于传统切口和LC之间，近似于无创；无需花费太多的时间去切开和缝合，进腹和关腹较快，节省了手术时间；皮下组织和腹直肌不予切断，直接钝性分离，减少了手术创伤，痛苦较轻，减少了切口脂肪液化和感染的发生几率；术后切口痛不显著，大多数患者无需使用镇痛剂；患者能早期离床活动和进食，能进行有效的咳嗽排痰，减少了切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓甚至压疮的发生，促进了疾病恢复；明显缩短了住院时间，补液量和抗生素使用量相对减少，降低了住院总费用【3】。

3.3 技术比较 我们充分利用现有的普通手术器械，将小“S”拉钩预先折弯，巧妙使用棉垫、折弯的压肠板和宽腹壁拉钩等，能够完全推开大网膜、肝脏、胃、十二指肠和横结肠等周围器官組织。再充分利用无影灯的照射，大多能将术野暴露清楚，利于操作。经过多年的研究和实践，尚未增加术中大出血、肝胆损伤和术后胆漏的发生率，几乎未有术中过多延长切口的病例；经过6～12个月的随访，远期无切口疝、小胆囊等并发症发生，不以切口大小而增加【4】。明显提高了患者治疗依从性和满意度，构建了医患和谐。两组虽然在手术时间和近远期并发症等方面相差无几，但在切口美观度、术中出血量、镇痛剂使用率和住院时间等方面，观察组要明显优于对照组，显示较大的优势。

综上所述，我们采用改良小切口行胆囊切除术，只要掌握好手术适应症，术中精心操作，具有具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、患者依从性高等优点，操作简便、外观美容、安全有效等优点，是一种可行的手术方法，值得在基层医院推广和开展。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：549-551.

[2]王维刚.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术疗效对比分析[J].中国医药，2009，4（10）：781-782.

[3]廖国庆，等.腹腔镜胆囊切除术转小切口胆囊切除术临床应用[J].局解手术学杂志，2011，19（4）：287-288.

[4]江成全.160例小切口胆囊切除术体会[J].中外医学研究，2013，9（5）：92-93.