60岁以上老年人腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床疗效观察

王 威

【摘 要】目的 评价60岁以上老年人腹腔镜胆囊切除术（LC）的可行性和临床价值。方法 回顾性分析200例60岁以上老年人行胆囊切除术的临床资料。结果 180例（90.00%）有1种以上合并病，其中111例（55.50%）有2种以上合并病，完成LC189例，中转开腹手术11例，中转率5.50%。术后发生各种并发症23例，均经积极治疗后痊愈出院，平均术后住院7.3天。结论 充分做好围手术期处理，熟练手术操作，正确处理合并症，老年人腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；疗效观察

我院自2012年6月～2015年6月共对60岁以上老年人行胆囊切除术200例临床资料，现报告如下。

1资料与方法

本组200例，男76例，女124例。年龄60～70岁有158例，70岁以上42例，平均68.5岁。200例均有不同程度的右上腹疼痛史，B超发现有胆囊结石，181例以慢性胆囊炎入院，19例以急性胆囊炎入院。180例有1种以上合并病，其中111例（55.50%）有2种以上合并病。全麻下进行手术，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在10～14mmHg。采用三戳孔法常规切除胆囊，手术时间20～120分钟，平均50分钟，术中常规监测病人血压、心率、血氧饱和度和肺通气量等生命体征。

2结果

189例腹腔镜手术成功，11例因术中Calot三角区解剖不清，胆管解剖异常等中转开腹手术，中转率5.50%。术后发生胆瘘3例，经腹腔引流及抗炎治疗好转；术后发生肺部感染6例；尿路感染8例；心衰2例；低血糖4例，均经积极治疗后痊愈出院。术后住院时间为6～20天，平均术后住院7.3天。

3讨论

老年人胆囊炎疾病的特点：随着社会经济的发展和生活质量的提高，人口平均期望寿命的延长，老年病人数量和比例正在逐步增加，老年人胆囊良性疾病的患者亦随着年龄递增而增加，成为老年人常见病、多发病之一，据报道60岁以上老年人胆石病发生率高达30%以上[1]。因老年病人全身各器官储备能力、应激能力、机体内环境自我调节能力差，各种合并症多，胆囊疾病病史多较长，且反复发作，胆囊周围粘连常较严重，胆囊萎缩，手术切除难度大。开腹胆囊切除术创伤大，并发症多，危险因素增加。LC创伤小，胃肠道干扰少，术后恢复快，比开腹手术具有无可比的优势，国内外已报道80%～90%老年人胆囊结石，采用LC收到良好效果[2]。

LC围手术期处理 传统的剖腹胆囊切除术（OC）相对于LC来说创伤大、恢复慢，术后需卧床多日，长期卧床对高龄患者而言更易引发肺部感染、尿路感染、肠粘连及下肢静脉栓塞等并发症。LC由于创伤小、对老年患者机体干扰打击小、术后切口疼痛轻微、胃肠功能恢复早，术后的早期起床活动避免了由于长期卧床不起引起的心、肺、脑、肠粘连和周围血管并发症的发生，因而LC对老年患者尤其是高龄老年患者更安全，也具有更大的优越性。但同时由于高龄患者大多有各种合并症的存在，不可避免地会对手术及术后的恢复产生一定的影响，因此加强围手术期处理就显得尤其重要，也是手术成败的关键。

熟练手术操作是LC成功的关键：术中理想的麻醉和良好的监护是LC手术成功的保障，术中常规进行心电监护和呼吸是LC的首要步骤，理想的麻醉能使腹肌充分松驰，保证有良好的术野，注气时递度应缓慢，流量在1.5～2.0h/每分钟，气腹压控制在10～14mmHg，能防止因气腹压力过高引起的血压波动和对呼吸循环功能的影响。熟悉仔细的手术操作是LC手术的关键，高龄胆囊炎患者，病程长，反复发作，胆囊三角大多严重粘连，失去正常解剖结构，胆道极易损伤。据文献报道LC胆管损伤率是开腹手术的2.5～4倍。术中尽量显露“三管一壶腹”的关系，辨清胆囊-肝总管-胆总管关系后，钛夹夹闭胆囊管。对胆囊肿大，胆囊充满结石，可“宁伤胆不伤管”，必要时抽出胆汁，剖开胆囊，取出结石，切除大部分胆囊壁，残余胆囊粘膜可电凝烧灼，切勿强行胆囊全切，以免造成胆囊床出血，本组有11例胆囊结石患者，既往有腹部手术史引起腹腔内容物大面积粘连，不能在腹腔镜下顺利剥离胆囊并切除而中转开腹。高龄老年病人胆囊病具有病程时间长，组织疏松脆弱，长期反复发作，胆囊壁纤维化明显，解剖层次不清，胆囊周围粘连严重，增加LC手术操作难度，同时由于胆囊萎缩，胆肠内瘘甚至胆囊癌变的发生率也增高，不仅增加手术难度，而且必须中转手术，也增加了中转率。对操作确实困难的胆囊切除应适当放宽中转开腹指征，尽量缩短手术时间，以保证安全。

围手术期处理是降低并发症的关键：术前对各重要脏器功能评定及伴随疾病处理是取得LC成功的前提。老年患者机体并存病多，本组病例中合并有并存病的90.00%。

术前应仔细询问既往病史和查体，结合超声、CT、心电图等检查结果，对病情作出客观分析，还应注意肝、肾、心、肺、凝血功能的检测，准确评估老年人的手术危险因素。对合并有高血压者最好在术前1周控制血压；有冠心病者，应用扩张冠状血管药及营养心肌药，改善心肌供氧，本组1例因窦缓，经过阿托品试验后心率无明显改善需要安装临时起搏器，术后平稳后转心内科继续治疗；合并有肺部疾患，加强抗感染，改善通气及氧交换功能，本组6例术前有慢性支气管炎及肺气肿术后并发肺部感染，后经抗感染等治疗治愈；对合并有糖尿病者，术前要使用降糖药并加以饮食控制，使术前血糖降到10mmol/L以下，术后给予木糖醇注射液和极化液滴注，每日保证葡萄糖供应150～250g左右，定期监测血糖、尿糖等变化，并根据血糖浓度调整胰岛素用量，本组有4例在夜间发生低血糖，最低血糖在2.5mmol/L，所以對糖尿病患者应用胰岛素时尤其要注意夜间血糖监测。此外要适当改善老年人营养状况，纠下正贫血和低蛋白血症，调整水电解质平衡。LC手术虽然创伤小，恢复快，但老年胆囊炎患者，行LC也应谨慎操作，只要严格掌握手术适应证，加强重视围手术期处理，术中动作轻柔，牵拉不过度，熟悉正确操作，正确处理并存症，大多数老年人胆囊炎行LC是安全可靠的。

参考文献：

[1]童坦君，夏青妹，林社民，等.医学老年学.北京：人民卫生出版社，1995：378.

[2]朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理（附386例报告）.中国内镜杂志，2003，9（3）39.