认知行为疗法对乳腺癌放疗患者癌性疲劳与生活质量的影响

薛晓燕，尉晓芳，郭晋

（1.山西医科大学汾阳学院护理系外科护理学教研室，山西汾阳 032200；2.山西医学科学院山西大医院）

认知行为疗法对乳腺癌放疗患者癌性疲劳与生活质量的影响

薛晓燕1，尉晓芳2，郭晋1

（1.山西医科大学汾阳学院护理系外科护理学教研室，山西汾阳 032200；2.山西医学科学院山西大医院）

目的：探讨认知行为疗法（cognitive-behavior therapy，CBT）对患者癌性疲劳（cancer-related fatigue，CRF）与生活质量（quality of life，QOL）的影响。方法：将71例乳腺癌放疗患者按入院时间分为试验组（n=35）和对照组（n= 36），试验组在日常乳腺癌放疗护理常规的基础上行CBT，对照组同期仅行日常乳腺癌放疗护理常规。干预前后分别对2组患者采用RPFS（Piper疲劳修定量表）、QLQ-C30进行测评。结果：对照组的RPFS总分高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.01），4个维度的差异均有统计学意义（P＜0.01）；2组生活质量状况除总体生活质量表及症状子量表中个别单项外，其余差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。结论：CBT可减轻乳腺癌放疗患者的CRF，提高其QOL，建议将CBT纳入乳癌放疗护理常规。

认知行为疗法；乳腺癌；放疗；癌性疲劳；生活质量

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，已成为女性发病率最高、死亡率排名第二的肿瘤［1］。目前乳腺癌的治疗方法是以手术为主，以放疗、化疗或内分泌治疗为辅的综合治疗。而接受放疗或化疗的患者中70%～100%会发生癌性疲劳（cancer-related fatigue，CRF）［2-3］。CRF与患者的劳累程度不符，经休息或睡眠不能缓解，可减缓体力恢复、影响注意力、治疗方案，从而影响患者的生活质量（the quality of life，QOL）［4-6］。但目前尚未引起患者甚至是医务工作人员的重视［6-7］。认知行为治疗（cognitive-behavior therapy，CBT）通过改变患者的不良认知和行为，从而缓解病情、提高生活质量［8］。本研究旨在观察CBT对改善乳癌放疗患者癌性疲劳与生活质量的作用，为临床将CBT纳入乳癌放疗患者护理常规提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 遵照知情同意原则，选择山西省某三甲医院2013年10月至2014年7月行放射治疗的乳腺癌女性患者，共74例。纳入标准：①病理诊断为乳腺癌的女性患者。②乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期，乳房切除术或化疗后接受放射治疗的患者。③小学以上文化程度，能合作完成问卷。排除标准：①乳腺癌复发患者。②阿尔兹海默病患者。③精神疾病患者。④沟通能力障碍患者。⑤合并其它肿瘤的患者。

采用方便取样方法，将2013年10月至2014年2月患者分为对照组，2014年3月至2014年7月患者分为试验组。样本量计算法［9-10］：power值取0.08，ɑ值取0.05，当相关系数为0.40时，所需的样本量为56。加上预计的失访，作废问卷等，本研究样本量确定为74例。试验组36例，对照组38例。其中3例患者由于家庭与工作原因退出本研究。最终进行数据分析的样本量为71例（试验组35例，对照组36例）。2组在年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、宗教信仰、工作状况、家庭月收入、医疗保障形式、癌症分期以及是否转移等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 试验组患者在接受标准医疗服务的基础上增加CBT，对照组的患者接受标准医疗服务。CBT具体措施主要包括健康教育、认知行为咨询、放松和康复锻炼。每周提供1次，共6周，每次在50～120 min。

1.2.1 健康教育 具体内容通过预调查结果而制定，包括乳腺癌患者的一般情况、治疗方法的选择、放疗的副作用、放疗期间的基本护理措施以及健康的生活方式对维持健康状态的重要性。

1.2.2 认知行为咨询 通过预调查发现身体的不舒适、放疗期间的情绪状态以及与乳腺癌治疗相关的一系列问题是患者最关心的。以此为基础结合Ellis理性情绪行为疗法中的ABCDE理论，将

CBT应用于乳腺癌放疗患者［11］。A指与情感有关系的激发事件；B指信念，包括理性或非理性的信念；C指与激发事件和信念有关有的情感反应结果。通常认为，激发事件A直接引起反应C。事实上并非如此，在A与C之间有B的中介因素。D指对非理论信念的干预和抵制；E指有效的理性信念或适当的情感行为替代非理性信念，异常的情感和行为。

1.2.3 放松和康复锻炼 让患者闭目仰卧，指导患者按研究者的指导有顺序地进行全身肌肉放松，

持续10～15 min，放松可以使患者充满活力。康复训练为患侧上肢的功能训练，能减少患肢淋巴水肿。

1.2.4 CBT 以小组形式进行，每组5～6人，分为6部分。第一部分主要是向患者介绍整个研究体系的框架结构，并让患者制定自己的目标。第二部分主要让患者了解思维过程是否合理，并提供正确思维的范例。第三部分主要辨别患者的情绪是否正常，并与他人分享由癌症引起的负性情绪经历。第四部分主要讨论扭曲的思维，练习通过讨论降低负性情绪。第五部分主要实现消极思想向积极、自信的转化。第六部分主要总结性介绍ABCDE理论，并让患者讨论如何把这一理论运用到日常生活中。

1.3 效果评价

1.3.1 研究工具 ①自编乳腺癌患者一般情况调查表：包括年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、宗教信仰、工作状况、家庭月收入、医疗保障形式、癌症分期以及是否转移10个条目。②CRF量表：采用RPFS（Piper疲乏修定量表）进行测评。该量表包括22个条目和4个开放性问题及一个评估疲乏持续时间的条目。该量表在国内外均有良好信度。中文量表的信度在0.89～0.93，整个量表的Gronbach's ɑ相关系数为0.91。③生命质量测定量表QLQ-C30：包括5个功能指标，9个特殊症状相关指标以及总的健康状况指标。QLQ-C30由欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）研制，可用于不同分期和不同治疗方案的乳腺癌者。Wan等［12-13］证明简体中文版的QLQ-C30具有很好的可信效度。

1.3.2 资料收集 在征求患者意愿后填表，请患者签署知情同意书。试验组和对照组均在放疗开始的第1天和6周后CBT结束时请患者填写一般情况调查表、RFFS、QLQ-C30（V3.0）量表。选择相对安静的环境，有问题或对条目理解不清者，调查者当面作出解释。因阅读或视力障碍而填表困难者，由调查者不加任何暗示逐条读出，让患者自己独立做出选择，调查者代为记录，填完后当场收回问卷并检查完整性。

1.3.3 统计学方法 数据分析采用SPSS 12.0，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行两样本比较的t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者情况比较 2组患者在年龄、婚姻状况、文化程度、经济收入、手术类型的选择上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 2组患者实施CBT前后癌性疲劳的比较 统计结果表明，实施CBT前2组之间的RPFS及其4个维度的得分差异无统计学意义，即2组资料具有可比性。实施CBT后结果显示，对照组的RPFS总分高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.01），4个维度的差异均有统计学意义（P均＜0.01）。2组轻、中、重程度疲乏，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组重度疲乏的患者人数升至27例，比率达到对照组总人数的75%。见表2。

表1 患者基本资料

2.3 2组患者实施CBT前后生活质量的比较 统计结果显示，2组生活质量状况在实施CBT前试验组与对照组之间的各个维度分值的差异无统计学意义，即2组资料是具有可比性的。实施CBT后，2组生活质量状况结果显示：除总体生活质量表及症状子量表中个别单项外，其余差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 实施CBT对乳癌患者CRF的影响 本研究结果表明：2组患者CRF水平均高于Lavdaniti等［14］的研究，可能与种族不同有关。对照组的PRFS及各项得分均明显高于干预组，差异有统计学意义。虽然2组中、重度人数接近，但实施CBT后对照组重度疲劳人数比试验组明显增多，这表明了本研究采用CBT能有效降低CRF水平。

3.2 实施CBT对乳腺癌患者生活质量的影响 本研究结果表明：实施CBT可以提高乳腺癌患者的生活质量，这与Hunter等［9］的研究一致。患者生存质量总体健康状况为放疗前优于放疗后，可能与病程和临床分期、具体治疗方法（放疗时间）等的影响有关。

表2 2组患者实施CBT前后CRF比较

有研究表明，放疗早期出现的CRF及生活质量下降会伴随患者整个治疗期并逐渐加重，因此在乳腺癌患者放疗期间采用合理的方式降低CRF提高生活质量很有必要的［15］。

3.3 护士主导实施CBT 有研究表明护士与患者之间关系密切，能有效实施CBT［16］，因此本研究CBT由肿瘤科护士实施。由于国内心理医生较少且费用较高，由护士主导实施CBT不仅能降低患者治疗费用，而且更易于被患者接受。因此本研究推荐护士主导的CBT作为降低CRF提高生活质量的“一线”干预措施。

表3 2组患者实施CBT前后生活质量比较

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300.

［2］Irvine D，Vincent L，Graydon JE，et al.The prevalence and correlates of fatigues in patients receiving treament with chemotherapy and radiontherapy：a comparison with the fatigue experience by healthy individuals［J］.Cancer Nurs，1994，17（5）：367-378.

［3］Longman AJ，Braden CJ，Mishel MH.Sides effects burden in women with breast cancer［J］.Cancer Practive，1996，4（5）：274-280.

［4］Hofman M，Ryan JL，Figueroa-Moseley CD，et al.Cancer-related fatigue：the scale of the problem［J］.Oncologist，2007，12（suppl 1）：4-10.

［5］Morrow GR，Shelke AR，Roscoe JA，et al.Management of cancer-related fatigue［J］.Cancer Invest.2005，23（3）：229-239.

［6］Fillion L，Gagnon P，Leblond F，et al.A brief intervention for fatigue management in breast cancer survivors［J］.Cancer Nurs，2008，31（2）：145-159.

［7］Stone P.The measurement，causes and effective management of cancerrelatedfatigue［J］.Int J Palliative Nurs，2002，8（3）：120-128.

［8］吴雪，冯美丽，娄凤兰，等.认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响［J］.中华护理杂志，2006，41（8）：715-717.

［9］Hunter MS，Coventry S，Hamed H，et al.Evaluation of a group cognitive behavioural intervention for women suffering from menopausal symptoms followingbreastcancertreatment［J］.Psychooncology，2009，18（5）：560-563.

［10］Gielissen MF，Verhagan S，Witjes F，et al.Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy：a randomized controlled trial［J］.J ClinOncol，2006，24（30）：4882-4887.

［11］Ellis A.Reason and Emotion in Psychotherapy［M］.Secaucus，NJ：Citadel，1962.

［12］Wan C，Meng Q，Yang Z，et al.Validation of the simplified Chinese version of EORTC QLQ-C30 from the measurements of five types of inpatients with cancer［J］.Annals of Oncology，2008，19（12）：2053-2060.

［13］Wan C，Tang X，Tu XM，et al.Psychometric properties of the simplified Chinese version of the EORTC QLQ-BR23 for measuring quality of life for breast cancer Patients［J］.Breast Cancer Res Treat，2007，105（2）：87-93.

［14］Lavdaniti M，Patiraki E，Dafni U，et al.Prospective assessment of fatigue and health status in Greek patients with breast cancer undergoing adjuvant radiotherapy［J］.Oncol Nurs Forum，2006，33（3）：603-610.

［15］Yang YH.Trajectory of fatigue，quality of life and physical symptoms in cancer patients receiving radiotherapy［J］.J Korean Acad Nurs，2003，33（5）：562-569.

［16］Yoo MS，Lee H，Yoon J A.Effects of a cognitive-behavioral nursing intervention on anxiety and depression in women with breast cancer undergoing radiotherapy［J］.J Korean Acad Nurs，2009，39（2）：157-165.

Effects of a Cognitive-Behavior Therapy on Fatigue and Quality of Life of Patients with Breast Cancer Undergoing Radiotherapy

XUE Xiaoyan1，YU Xiaofang2，GUO Jin1
（1.Department of Surgical Nursing，Fenyang College，Shanxi Medical University，Fenyang 032200，China；2.Shanxi Dayi Hospital，Shanxi Academy of Medical Science）

Objective：To investigate the effects of cognitive behavior therapy（CBT）on cancer-related fatigue（CRF）and the quality of life（QOL）of the patients with breast cancer treated by radiotherapy.Methods：A total of 71 patients with breast cancer treated by radiotherapy were divided into test group（n=35）and control group（n=36）according to their admission time.The control group treated with general nursing care，the test group treated with cognitive behavior therapy intervention on the basis of control group.The questionnaire（RPFS questionnaire and QLQ-C30 questionnaire）was used to the research objects before the radiotherapy and at the end of radiotherapy，in order to measure the patients fatigue condition and the quality of life.Results：The RPFS scores in the control group was higher than that in the experimental group（P＜0.01）.There was significant difference in scores of four dimensions（P＜0.01）.There was a statistical significance on lots of projects，expect overall quality of life and few items of symptom subscale（P＜0.05 or 0.01）.Conclusions：Cognitive behavior therapy on the patients with breast cancer treated by radiotherapy has definite clinical effect，which can reduce the level of CRF and improve the QOL of patients.Proposed to CBT incorporated into routine nursing care of the patient with breast cancer undergoing radiotherapy.

cognitive-behavior therapy；breast cancer；radiotherapy；cancer-related fatigue；quality of life

R473.73

A 文章编号1008-2344（2015）02-0074-04 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.003

2014-12-05