352例ALT＜2ULN慢性乙型肝炎患者肝活检病理分析

孙秀光

祁俊英

352例ALT＜2ULN慢性乙型肝炎患者肝活检病理分析

孙秀光

目的对比丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜2倍正常值上限（ULN）的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者中，乙型肝炎E抗原（HBeAg）阳性患者与HBeAg阴性患者肝组织病理学炎症活动度及纤维化程度的差异，病理改变与年龄的关系。方法 回顾性分析352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者，分为HBeAgg阳性与HBeAgg阴性组，对比两组患者肝脏炎症活动度、纤维化程度的差异；并分析所有患者病理改变与年龄关系。结果 （1）HBeAgg阳性组患者144例，肝脏炎症改变在G1～G3级，纤维化程度在S0～S4期，其中达G2及以上、达S4者分别为121例（84.03％）、14例（9.72％）；HBeAg阴性组患者208例，肝脏炎症改变在G1～G4级，纤维化程度在S0～S4期，其中G2及以上、达S4者分别为164例（78.85％）、67例（32.21％）。HBeAg阳性组与HBeAgg阴性组患者炎症活动度无明显差异；HBeAgg阴性组患者的肝脏纤维化程度明显高于HBeAg阳性组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）352例慢性乙型肝炎患者炎症活动度及纤维化程度随着年龄增长，炎症活动度无明显差异，但纤维化程度逐渐加重，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 ALT＜2ULN的慢性HBV感染者中，HBeAg阴性组患者的肝脏纤维化程度明显高于HBeAgg阳性组患者，而两组患者炎症活动度无明显差异；随着年龄增长，慢性乙型肝炎患者纤维化程度则在加重。

丙氨酸氨基转氨酶；慢性乙型肝炎病毒感染者；肝活检；病理

丙氨酸氨基转氨酶（ALT）是诊断肝脏损伤的敏感指标之一，ALT≥2ULN为慢性乙型肝炎诊治的重要参考依据。临床上常发现一部分慢性HBV感染者，尽管ALT＜2ULN，但在行肝穿刺活检时，肝组织学已经有显著肝脏炎症、纤维化，甚至达到早期肝硬化。本研究回顾性分析352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者的肝组织病理学特点，对比分析了352例ALT＜2ULN的慢性HBV感染者在不同HBeAgg状态下的肝脏病理改变差异以及与年龄的关系。对于这部分患者抗病毒治疗方案的判定、时机的选择有重要的临床意义。

资料和方法

一、病例选择

选择2007年1月至2013年1月在江西省宜春市人民医院住院经肝穿刺活检的慢性HBV感染者共352例患者纳入分析，诊断符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准。纳入标准：患者行肝穿刺前未曾接受过抗病毒药物［核苷（酸）类似物或干扰素］治疗，HBeAgg持续阳性6m以上，ALT在肝穿前6m持续低于2ULN，并查无肝硬化和肝癌，无丙型肝炎、戊型肝炎及其他肝炎病毒感染，无自身免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎及脂肪肝。每例患者临床及生化、影像学资料均采集于肝穿刺前1w以上。

二、方法

（一）实验室检查肝活检前1w以上，空腹抽取静脉血，监测肝功能、肝炎病毒标志物、HBVDNA。肝功能的检测采用全自动生化检测仪，ALT正常范围0～40U/L，乙型肝炎病毒标志物和HBVDNA分别采用ELISA方法和荧光定量PCR方法检测。

（二）肝脏病理检查在B超引导下，用18G穿刺针行快速肝组织穿刺术，取肝组织长1～2cm；10％福尔马林缓冲液固定，石蜡包埋、切片，行HE及网状纤维染色，由本院病理科医师阅片，病理学诊断参照2000年中华医学会西安会议修订《病毒性肝炎防治方案》的慢性肝炎病理分级、分期标准，炎症分级（G0～G4），纤维化分期（S0～S4）。

三、统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计学分析，有序分类变量采用CMH统计分析方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、HBeAgg和肝组织炎症分级、纤维化分期的关系（见表1）

352例患者中，肝组织均有不同程度炎症改变，HBeAg阳性组和阴性组患者均以 G2为主，HBeAg阴性组中有部分患者肝脏炎症达G4，HBeAg阳性组和阴性组中达G2及以上患者分别为121例（84.03％），164例（78.85％）。两组之间总的炎症活动度比较差异无显著统计学意义（P＞0.01）。HBeAgg阳性组的炎症程度和HBeAgg阴性组差异无统计学意义（P＞0.05）。

352例患者中，肝组织伴或不伴肝纤维化，HBeAgg阳性组以S0为主，达72例（50％），S4为14例（9.72％），而HBeAgg阴性组以S4为主，达67例（32.21％），前者纤维化程度明显低于后者，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

表1 HBeAg阳性组与 HBeAgg阴性组肝组织炎症分级、纤维化分期的比较

二、352例ALT＜2 ULN慢性 HBV感染者肝脏病理学改变在不同年龄阶段分布（见表2）

炎症分级随着年龄增长，差异无统计学意义（P＞

0.05），而纤维化分期随着年龄增长，逐渐加重（见图

1），差异有统计学意义，（P＜0.05）。

表2 352例患者肝脏病理学改变在不同年龄阶段的比较

患者女，22岁，HBeAg阳性，G2S0

图1 不同年龄患者肝组织病理学改变（HE染色，×200）

讨论

我国为HBV感染高流行区，国内外公认抗病毒

1 骆抗先.乙型肝炎基础与临床，第3版.北京：人民卫生出版社，2006，136.

2 中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19：56-62.

（本文编辑：杨翎）

毛细支气管炎患儿治疗前后心肌酶和肝生化指标变化及临床意义

祁俊英

【摘要】 目的 探讨毛细支气管炎患儿治疗前后心肌酶和肝功能变化及临床意义。方法 回顾性分析本院2013年12月～2014年12月收治的121例毛细支气管炎患儿的临床资料，实施常规综合治疗。观察患儿治疗前后的肌酸激酶、α羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶、AST、ALT水平变化情况，并进行分析。结果 所有患儿均顺利接受治疗，较之治疗前，治疗后患儿的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、AST、ALT均出现显著下降，差异有治疗是延缓慢性乙型肝炎进展的关键。指南多以ALT≥2ULN或G2以上和（或）S2以上作为抗病毒治疗的证据。然而，越来越多研究表明，ALT正常或轻度异常慢性HBV感染者的肝组织检查仍可有显著的炎症及纤维化改变。我们分析了352例ALT＜2ULN的慢性HBV感染者在不同HBeAgg状态下，肝脏病理学改变有显著差异，从而可针对性、及时、准确地决定抗病毒治疗时机。研究结果显示，HBeAgg阳性患者144例，肝脏炎症改变在G1～G3级，纤维化程度在S0～S4期。其中达G2及以上、S4者分别为121例、14例。HBeAg阴性患者为208例，肝脏炎症改变在G1～G2级、纤维化程度在S0～S4期，其中达G2及以上、S4者分别为164例、67例。两组炎症分级改变无明显区别，差异无统计学意义，而HBeAgg阴性组患者的肝脏纤维化程度明显高于HBeAgg阳性组患者。同时我们发现，在不同年龄阶段，352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者肝脏病理学改变程度，炎症分级随着年龄增长，病变无明显区别，而纤维化分期随着年龄增长，逐渐加重，甚至早期肝硬化明显增加。由此可见，在临床上，发现HBeAg阴性，且年龄较大患者，应当密切随访，及时行肝组织活检明确病情，指导临床治疗，避免贻误治疗时机。统计学意义（P＜0.05）。治疗结束后随访1个月，随访率97.52％（118/121）。经肝功能和心肌酶水平复查，118例患儿中，有2例出现轻度异常，经积极对症处理后恢复至正常水平，未出现严重异常现象。结论 毛细支气管炎患儿容易出现心肌和肝功能损害，积极进行心肌酶和肝功能指标检测，可以更好地指导临床治疗。

资料和方法

一、临床资料

入组的121例患儿中，男性患儿61例，女性患儿60例，年龄2个月～3岁，平均年龄（1.02±0.15）岁。入组患儿均经临床诊断，符合《实用儿科学》［1］相关诊断标准，确诊为毛细支气管炎，并排除先天性心脏病，既往心律失常、心肌炎，肝肾疾病及肌肉疾病者。

二、方法

对入组患儿进行常规治疗，包括抗病毒和抗感染等，连续治疗1～2周。抽取患儿的清晨空腹静脉血送检，离心后保留血清，用生化自动分析仪对所有患儿进行心肌酶谱水平和肝功能检测。参照《实用儿科学》［1］相关标准判断患儿是否存在心肌和肝损害，对存在肝功能和心肌损害的患儿，联合予以保肝治疗和营养心肌治疗以及口服维生素E治疗，同时给予果糖二磷酸钠和大剂量维生素C静脉滴注。所有患儿均连续治疗1～2w。治疗结束后，抽取患儿的清晨空腹静脉血送检，离心后保留血清，用生化自动分析仪对所有患儿进行心肌酶谱水平和肝功能检测。

三、观察指标

（1）肌酸激酶；（2）α羟丁酸脱氢酶；（3）肌酸激酶同功酶；（4）乳酸脱氢酶；（5）AST；（6）ALT。治疗结束后随访1个月，了解患儿的预后效果。

四、统计学方法

对研究所得数据利用SPSS18.0软件进行处理，其中心肌酶谱水平和肝功能等均行χ2检验，t检验。检测P值，如果经检测P＜0.05，则提示差异有统计学意义。

结果

一、患儿治疗前后心肌酶和肝功能各项指标水平分析

所有患儿均顺利接受治疗，未出现脱落病例。经比较发现，较治疗前，治疗后患儿的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、AST、ALT均出现显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

二、预后效果分析

治疗结束后随访1个月，3例患儿因联系方式变更失访，随访率为97.52％，其余患儿均顺利接受随访。经随访肝功能和心肌酶水平复查，118例患儿中，有2例出现轻度异常，经积极对症处理后恢复至正常水平，未出现严重异常现象。

表1 患儿治疗前后心肌酶和肝功能各项指标水平分析（-x±s，U/L）

讨论

毛细支气管炎是婴儿特有的一种下呼吸道感染性疾病，1岁以下婴儿多见，尤其是6个月以下的婴儿，好发于冬春季节。该病主要由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒感染引发。初期症状与普通感冒非常相似，以鼻塞流涕、轻咳起病，几天后咳嗽加重，并出现气急、咳痰、喘息。一般不发热或者仅有低热，部分患儿有腹泻，但多不严重。毛细支气管炎的主要病变部位在下呼吸道的毛细支气管，临床上属于肺炎的范畴［2］。发病后，患儿的小气管由于炎症肿胀而变得更加狭小，加上分泌物增加、排泄不畅导致呼吸困难，出现气急喘息的临床症状，大部分患儿夜间不能安然入睡。在患病之后，患儿的有效呼吸面积显著下降，机体出现不同程度的缺氧，心脏负荷与心肌耗氧量也显著增加，心肌供氧量则出现相对下降的情况［3］。患儿的心肌细胞和肝细胞受到不同程度的直接侵害，导致炎症反应的出现，出现心肌细胞坏死等［4］。加上婴幼儿年龄较小，肝脏心肌再灌注耐受程度相对较低，患儿的肝功能和心肌酶各项指标便容易出现异常改变［5］。这极易对患儿的心血管系统以及肝功能等造成严重的损害，不利于小儿的生长发育［6］。以往对毛细支气管炎患儿进行治疗的过程中，大多采用抗病毒以及抗感染等常规综合治疗的方式，但忽略了患儿其他系统受到的损害，导致治疗效果不佳，不利于提高预后效果［7］。有学者即通过研究报道［8］，对毛细支气管炎患儿，应提高警惕，注意是否出现心肌损害，并及早检测患儿的血清心肌酶谱水平，以及时发现异常，制定合理的治疗方案。还有学者发现［9］，对毛细支气管炎合并心肌损害的患儿，在常规综合治疗，包括抗感染、吸氧、解痉、平喘等的基础上，联合予以营养心肌治疗可以获得更好的临床效果，显著改善患儿的临床症状和体征，并改善患儿的心肌酶水平等。本研究中，对入组患者，即实施常规综合治疗，并通过对患儿心肌酶和肝功能各项指标的检测，对存在心肌和肝损害的患儿联合予以保肝和营养心肌治疗。研究结果显示，经过常规综合治疗，较治疗前，患儿的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、AST、ALT均出现显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此表明，对毛细支气管炎患儿进行积极的治疗可以显著改善其心肌和肝功能。结果还显示，治疗结束后随访1个月，随访率97.52％（118/121），经肝功能和心肌酶水平复查，118例患儿中，有2例出现轻度异常，经积极对症处理后恢复至正常水平，未出现严重异常现象。国内另有学者报道［10］，毛细支气管炎患儿会出现肝功能和心肌酶指标显著升高的情况，心肌和肝功能损害的发生率高。而通过对患儿进行早期肝功能和心肌酶水平检测，可以及时给予心脏和肝脏营养药物等治疗，可以获得满意的预后效果，与本研究结果基本一致。张冀炜［11］也认为，对于毛细支气管炎患儿实施心肌酶谱活性检测，有助于及早发现患儿的心肌变化情况，从而为临床治疗方案的选择以及预后效果的判断提供一定的参考依据。这表明，毛细支气管炎患儿容易出现心肌和肝功能损害，积极地进行心肌酶及肝功能指标检测，可以更好地指导临床治疗。但本研究的结果及相关结论受到本研究观察时间以及入组样本容量等因素的影响，可能存在一定的片面性和不准确。另外，关于治疗过程中可能出现的不良反应以及对最终结果预后效果产生的影响等问题，并没有予以分析。因此，本研究还存在一些缺点和不足，需要今后进一步探讨。

综上所述，毛细支气管炎患儿容易出现心肌和肝功能损害，为此，临床要注意积极地对患儿进行心肌酶及肝功能指标检测，以更好地指导临床治疗，提高预后效果。

参考文献

1 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1194-1204.

2 Kang KA，Kim S，Kim SJ，et al.Comparison of knowledge，confidence in skill performance（CSP）and satisfaction in problembased learning（PBL）and simulation with PBL educational modalities in caring for children with bronchiolitis.Nurse Educ Today，2015，35：315-321.

3 杨丽萍，姚望，柴玲彦，等.毛细支气管炎患儿心肌酶检测与心肌损伤的关系研究.河北医科大学学报，2013，34：1444-1446.

4 刘彩云.毛细支气管炎患儿心肌酶谱改变及静脉丙种球蛋白的临床应用.中国误诊学杂志，2010，10：7376.

5 杨令军，李翠玲，任向芳.婴幼儿毛细支气管炎心肌酶谱及高敏肌钙蛋白T变化的临床分析.中国医药导报，2014，11：66-69.

6 赵开忠.毛细支气管炎患儿血清心肌酶谱检测的临床价值研究.中国卫生产业，2014，11：16-17.

7 Yadav KK.3％ Hypertonic saline vs normal saline nebulization in children with acute bronchiolitis.Critical appraisal of an article “Hypertonic（3％）saline vs 0.9％ saline nebulization for acute viral bronchiolitis：A randomized controlled trial.Sharma BS，Gupta MK，Rafik SP，Indian Pediatr.2013 Aug；50（8）：743-747”.Clinical Epidemiology and Global Health，2014，2：141-142.

8 陈仕林，胡莉丽，陈毓茜，等.毛细支气管炎患儿血清心肌酶谱检测的临床价值.中国基层医药，2011，18：167-168.

9 薛慧敏，宋德花，耿长燕，等.环磷腺苷葡胺、1，6-二磷酸果糖联合治疗小儿毛细支气管炎合并心肌损害疗效观察.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，7：39-41.

10 王炳征，葛玲霞，杨增芳.毛细支气管炎合并心肌及肝功能损害的临床观察.内蒙古中医药，2013，32：28.

11 张冀炜，吴艳红.毛细支气管炎患儿血清心肌酶谱活性的变化及其临床意义.宁夏医科大学学报，2012，34：303-305.

（收稿日期：2015-03-31）

（本文编辑：赖荣陶）

2015-05-10）

610000四川省成都市龙泉驿区第一人民医院儿科

【关键词】 毛细支气管炎；心肌损害；心肌酶；肝损伤

毛细支气管炎是一种常见的小儿急性呼吸道感染疾病，毛细支气管炎的病变主要发生在肺部的细小支气管，也就是毛细支气管。患儿临床大多表现出流涕、干咳、低烧、阵发性喘憋等症状，突出症状是吸气时出现“三凹征”即锁骨上窝、胸骨上窝及上腹部凹陷，严重威胁到小儿健康和发育。本研究中探讨毛细支气管炎患儿治疗前后心肌酶和肝功能变化及临床意义。现将研究情况报道如下。

作者单位：336000 江西省宜春市人民医院

孙秀光，Email：xinguangs@163.com