内镜下橡皮圈套扎术治疗上消化道黏膜下良性肿瘤的临床研究

罗红来　高小花　仇学明　樊　荣　厉　琴

内镜下橡皮圈套扎术治疗上消化道黏膜下良性肿瘤的临床研究

罗红来1高小花2仇学明1樊荣1厉琴1

目的探讨内镜下橡皮圈套扎治疗上消化道黏膜下良性肿瘤的疗效。方法内镜检查发现黏膜下肿瘤后，直径大者行超声内镜检查或镜下穿刺病理检查，排除恶性病变。直径0.5～1.2 cm者予内镜下橡皮圈套扎治疗，直径1.3～1.5 cm予内镜下透明帽辅助尼龙绳套扎治疗。结果病变应用橡皮圈套扎者61例，占78.2%，尼龙绳套扎者17例，占21.8%。术后复查，61例橡皮圈套扎者中58例脱落，治愈率95.1%，17例尼龙绳套扎者中9例脱落，治愈率52.9%，字2=19.49，P＜0.05。橡皮圈套扎治疗食管病变字2=9.83，P=0.014；胃部病变字2=8.88，P=0.008，均优于尼龙绳套扎。结论对符合适应证的上消化道黏膜下肿瘤，内镜橡皮圈套扎术是一种安全、可靠、高效、简便易行的治疗方法。

消化道黏膜下肿瘤；内镜；橡皮圈套扎

消化道黏膜下肿瘤（Submucosal Tumors，SMTs）一般多指起源于管壁非上皮性间叶组织的肿瘤，发病率尚无准确数据，但内镜检查发现SMTs的概率为0.4%［1］。多数SMTs无明显症状，多在常规体检时发现。上消化道SMTs的临床表现取决于以下三个因素：病灶位置；病灶大小；病灶的组织学成分。超声内镜（EUS）是诊断黏膜下肿瘤的首选方法［2］，并且对黏膜下肿瘤的治疗方案的选择具有重要的指导作用［3］。我院于2008年1月至2014年12月应用橡皮圈套扎治疗上消化道黏膜下肿瘤取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2008年1月至2014年12月间上消化道黏膜下良性肿瘤78例，其中男43例，女35例，年龄27～74岁。其中，食管45例，胃30例，十二指肠3例。直径均小于1.5 cm。

二、方法

使用OLYMPUS V型电子胃镜，透明帽，尼龙绳（奥林巴斯）。内镜检查发现黏膜下肿瘤后，直径大者行超声内镜检查或镜下穿刺病理检查，排除恶性病变。直径0.5～1.2 cm者予内镜下橡皮圈套扎治疗，直径1.3～1.5 cm予内镜下透明帽辅助尼龙绳套扎治疗。

术前准备同常规胃镜检查，胃镜先端部安装一个透明帽，找到病灶后，将透明帽对准病灶负压吸引，将病灶完全吸入透明帽后释放橡皮圈，套扎黏膜下肿瘤。套扎后常规应用抑酸剂治疗，并观察有无腹胀、腹痛、上消化道出血及穿孔等不良事件，2周后复查胃镜了解黏膜下肿瘤脱落情况及愈合情况。病变完全脱落视为治愈，部分脱落或未脱落者视为无效。对于无效者视情况进行再次套扎治疗，2周后复查胃镜。

三、统计学方法

应用SPSS17.0对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两种套扎方法治愈率情况

病变应用橡皮圈套扎者61例，占78.2%，尼龙绳套扎者17例，占21.8%。术后复查，61例橡皮圈套扎者中58例脱落，治愈率95.1%，17例尼龙绳套扎者中9例脱落，治愈率52.9%，见表1。

表1　两种套扎方法治愈率情况［n（%）］

二、病变不同部位治愈率情况

病变位于食管45例（57.7%），胃30例（38.5%），十二指肠3例（3.8%）。45例食管病变中应用橡皮圈套扎37例，复查胃镜时病变脱落36例；8例应用尼龙绳套扎，病变脱落5例。30例胃病变中橡皮圈套扎20例，脱落20例；尼龙绳套扎8例，脱落3例。3例十二指肠病变2例使用橡皮圈套扎，1例使用尼龙绳套扎，病变均脱落，见表2。

表2　病变不同部位治愈率情况［n（%）］

讨论

SMTs临床并不罕见，一般多指起源于管壁非上皮性间叶组织的肿瘤，包括平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤等。肿瘤多起源于黏膜下层、黏膜肌层、固有肌层，大多为良性。多数SMTs患者无明显临床症状，在有症状的患者中，最常见的症状包括上腹部疼痛、腹胀、消化道出血等。病灶的部位是影响临床症状的最常见原因。部分食管SMTs患者可有吞咽不适、咽部异物感、胸骨后疼痛等症状，位于贲门附近的病变如果进入食管下端，可引发一过性的吞咽困难，位于幽门附近的病变可引起间歇性梗阻和呕吐，许多病变因影响被覆黏膜的血供而引发溃疡，导致溃疡样疼痛和出血。

对于＜2 cm的有症状的消化道良性肿瘤目前多主张内镜下治疗，多种方法如内镜下黏膜切除术、内镜下高频电切术等可取得一定的效果，但这些方法仍有很多不足，如操作复杂、创伤大、容易并发穿孔、出血等。中国2008年共识指出［4］：对于肿瘤病变局限和最大径线≥2 cm，原则上应手术行完整切除；而对于＜2 cm的胃肠间质瘤的治疗，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。鉴于＜2 cm的胃肠间质瘤危险度极低［5］，多采用简单、高效、安全的内镜下治疗方法。

国内孙思予等［6-8］采用超声内镜辅助下皮圈结扎治疗良性食管平滑肌瘤、胃固有肌层间质瘤及十二指肠固有肌层间质瘤的治疗方法，使肿瘤缺血坏死脱落，进而达到去除肿瘤的目的。结果显示橡皮圈脱落一般为术后7～10 d，可避免消化道急性穿孔的危险，且无出血等并发症。根据本资料，对黏膜下肿瘤直径0.5～1.2 cm行橡皮圈套扎治疗，直径1.3～1.5 cm予尼龙绳套扎治疗，术后常规口服质子泵抑制剂并于术后2周复查胃镜观察病变是否脱落。结果表明，橡皮圈套扎治愈率高，达到95.1%，并且对食管、胃及十二指肠均有很好的效果。说明对于符合适应症的黏膜下病变，采用橡皮圈套扎方法治疗效果较好。

曾有报道，尼龙绳套扎可出现尼龙绳脱落、治疗不彻底等情况［9］。尼龙绳套扎技术在1991年首次由日本人Hachisu［10］应用于11例大息肉（＞2.0 cm）的治疗，此后尼龙绳还被用于控制食管及胃曲张静脉套扎后的出血［11］及医源性结肠穿孔治疗［12］。本研究中病例使用尼龙绳套扎法套扎病变时均能完整将病变套入尼龙绳中，但检查结果显示治愈率较低，可能与病变基底部宽或病变部分坏死后蒂部变小导致张力不够等原因导致尼龙绳变松有关。

通过观察，总结本方法有以下优点：①操作方便，简单准确，对位准确即可完全套扎；②不需肿瘤下注射，不受胃肠蠕动的影响，对蠕动性强的部位如十二指肠等部位黏膜下良性肿瘤，同样可以准确吸入套扎；③本法并发症少，不易引起出血等并发症；④套扎法不受体内金属异物等的影响。

1Hedenbro JL，Ekelund M，Wetterberg P.Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions.The results after routine endoscopy.Surg Endosc，1991；5（1）；20-23.

2Rosch T，Kapfer B，Will U，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonographyinuppergastrointestinalsubmucosallesions：a prospective multicenter study.Scand J Gast-roenterol，2002，37（7）：856-862.

3Roesch T，Siess M，Kapfer B，et al.Influence of endoscopic ultrasonography on further management and cost effectiveness in upper GI submucosal tumors：a prospective multicenter study of the German EUS Club.Endoscopy，1999，31（Suppl 1）.E47.

4中国胃肠道间质瘤专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2008版）.临床肿瘤学杂志，2009，14（8）：746-754.

5Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.

6Sun S，Jin Y，Chang G，et al.Endoscopic band ligation without eletrosurgery：a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma.Gastrointest Endosc，2004，60（2）：218-222.

7Sun S，Ge N，Wang C，et al.Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography. Surg Endosc，2007，21（4）：574-578.

8Sun S，Ge N，Wang S，et al.EUS-assissted band ligation of small duodenal stromal tumors and follow-up by EUS.Gastrointest Endosc，2004，69：492-496.

9Raju GS，Gomez G.Endoloop ligation of a large colonic lipoma：a novel technique.Gastrointest Endosc，2005，62（6）：988-990.

10 Hachisu T.A new detachable snare for haemostasis in the removal of large polyps or other elevated lesions.Surg Endosc，1991，5（2）：70-74.

11 Naga MI，Okasha HH，Foda AR，et al.Detachable endoloop vs.E－lastic band ligation for bleeding esophageal varicea.Gastrointest Endosc，2004，59（7）：804-809.

12 Celestino C1，Harz C，Decaestecker J，et al.Endoscopic treatment of an iatrogenic perforation of the colon by using endoloop.Gastrointest Endosc，2006，64（4）：653-654.

2015-03-27）

（本文编辑：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.028

223001江苏淮安第82医院

1消化科；2内镜室

仇学明，E-mail：qxm82yy@126.com